醫院質量管理制度(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 。4．考核重癥醫學科各項質量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應性。5．考核醫院感染監控管理對重點項目（如呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關感染）有預防與監控方案、有質量控制指標，并能得到切實執行。（九）急診管理與持續改進考核與評價要點1．考核醫院急診科布局、設備設施、急診專業人員設置及醫院感染控制符合衛生行政部門規章制度的要求。2．考核醫院急診醫務人員經過專業訓練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或負責。3．考核醫院急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。4．考核醫院加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫性醫療服務。5．考核醫院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48小時。6．考核醫院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規范，符合質量控制要求。（十）感染性疾病管理與持續改進考核與評價要點1．考核醫院感染性疾病科建設符合衛生行政部門規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。2．考核醫院嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。3．考核醫院是否有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。4．考核醫院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。（十一）康復治療管理與持續改進考核與評價要點1．考核醫院根據醫囑進行康復治療的適應癥評估。2．考核醫院選擇適宜的康復療法。3．考核醫院正確評估康復治療效果。（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續改進考核與評價要點1．考核醫院所有藥事管理工作均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求；建立醫院藥物治療（臨床藥學）組織。2．考核醫院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。3．考核經合理遴選的本機構基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質量的制度和措施。4．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調劑和制劑都要在安全、清潔的環境中進行。5．考核醫院所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，并簽字。6．考核醫院在開具與執行注射劑的醫囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。7．考核臨床醫師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應用指導原則》等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監督機制。8．考核醫院是否建立安全輸液操作規范及預防輸液反應預案，提倡輸液藥品集中配制。9．考核醫院是否建立藥物不良反應監測、報告制度和程序，發生的藥品不良反應要在病程記錄中記載。l0．考核醫院臨床藥師能否為醫護人員、患者提供合理用藥信息及相關技術服務。（十三）臨床檢臉質童管理與持續改進考核與評價要點1．考核醫院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求。2．考核醫院有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。3．考核醫院由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動解釋檢查結果。4．考核醫院檢驗報告及時、準確、規范，制定嚴格審核制度。5．考核醫院臨床檢驗醫師能解釋臨床檢查檢驗結果，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。6．考核醫院落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質控；對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。（十四）病理質童管理與持續改進考核與評價要點1．考核醫院病理科設置符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求。2．考核醫院制定并遵守醫院感染控制與環境安全管理與措施、遵照實施并記錄。環境保護及人員防護符合規定。3．考核醫院由具備病理專業資質的人員制作冰凍、石蠟切片，其質量與時限符合相關規定。4．考核醫院落實全面質量管理與改進制度，并按照規定開展活動。5．考核醫院病理醫師是否按照有關規定及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。6．考核醫院臨床病理醫師能夠解釋病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。醫院質量管理制度8第一條質量管理：(一)組織機構：管委會(院長、業務副院長)、管理小組(科負責人)、醫務科專職人員(負責人、成員)、隨負責人變動而變動。(二)管理職能：質控辦主持醫院質控日常工作，每月參與考評，歸納匯總結果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。(三)會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領導通報醫療缺陷和問題，提出改進意見，并提出下次會議檢查落實要點。同時在會上充分征求各委員對質量管理的意見或建議。共同討論持續改進辦法，修訂質量考核標準、效率指標、滿意度調查內容等，最后形成決議。第二條實施方案：(一)病歷質量檢查：每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調具有臨床經驗的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內科室將反饋表返回醫科后實施獎懲。，列專題進行全院性質量宣傳教育等。每月在現場考評時抽查近三日未出科病歷質量，當場考評，按標準獎懲。(二)醫療質量考評：醫療質量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關科室(醫技部門、麻醉科和各分院等)進行定期與不定期現場考評。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室(信息科、醫務科、黨辦、護理部、院感科、預防保健科、藥劑科、醫技部門和門診部等)質量考評結果進行核實匯總，按標準評價，報財務科實施獎懲。質量考評中，收集到對行政職能部門(院辦、黨辦、人事、總務科、財務科等)的意見或建議，用書面形式反饋到相關科室，并收集整改意見、措施或改進方法。(三)缺陷管理：按《缺陷管理》標準在考評中找缺陷，日常工作中發現缺陷。核實缺陷按標準扣，罰款在當月科室獎金中兌現。第三條持續改進措施：(一)醫療質量重大意見或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質量標準以外新的質量問題等。收集信息后認真分析，擬訂合理的、可行性和長遠質量控制目標。反復征求相關部門意見，交醫療質量管理委員會討論，報院領導批準后以文件方式規范。(二)考評中的意見或建議：當場面對其責任人認識其問題的不利面及危害性，共同商討改進方法。一次不能解決的，下次考評中再次指出。對反復出現的共同性或習慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫療質量管理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調、督促科室改進，貫徹落實醫院質量控制總體目標計劃。強化質量控制全員意識。醫院質量管理制度9一、建立藥品質量管理小組,由分管院長為組長,成員由藥劑科主管質量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責人組成。日常的藥品質量管理和制劑配制質量管理工作由藥檢室負責。二、貫徹上級有關藥品和制劑質量管理工作的方針、政策和法規,并落實執行。三、制定藥品質量管理職責,、調配、制劑生產等環節的管理。藥劑科藥品質量追溯:藥劑科主任負責,以藥檢室為核心,分設質量員,每季度進行抽查(不少于5個批次),每季度報表,定期會議總結,及時發現問題,避免質量事故(見附件1)。藥檢室對藥品實行抽檢制度。藥品入庫驗收:逐條登記,查驗藥檢報告,自制制劑藥房領入驗收。藥品效期管理:參照近效期藥品管理制度。毒麻藥品管理:處方雙簽字,藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。四、定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進行檢查,發現質量問題應及時與有關科室溝通,并做好相關登記和記錄(見附件2)。五、制定制劑生產質量管理、藥品質量管理規章制度和生產、檢驗人員職責,加強制劑生產及藥品檢驗等環節的管理。制定制劑的有效期。由制劑室負責人審核成品發放前的全部生產記錄。藥檢室負責人審核全部檢驗記錄,由藥劑科主管質量的主任(藥品質量管理小組副組長)決定成品的發放、六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。附件:藥品質量追溯流程圖病區備用藥品管理規范醫院質量管理制度10一、本制度根據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》、《藥品經營質量管理規范實施細則》等有關規定制定。二、本醫院按照藥品監督管理部門核準的經營方式和經營范圍,從事藥品經營活動。三、本醫院設藥品質量管理小組,由3名藥士以上職稱的技術人員組成,負責藥品質量管理工作。藥劑科主要負責人對本醫院所經營藥品的質量負領導責任。四、質量負責人負責起草和制定本醫院的藥品各項質量管理制度,指導、督促藥品管理工作,定期檢查考核,并建立記錄。五、質量負責人負責制定繼續教育培訓計劃,并具體落實從事藥品質量管理、驗收、養護、保管、營業等工作人員的39。藥學專業培訓教育工作。六、每年組織直接接觸藥品工作人員到制定體檢單位進行健康檢查,并建立健康檔案。七、建立于經營規模相適應的營業場所和藥品倉庫,保持環境整潔,無污染物。八、購進藥品以保證質量為前提,從合法的企業進貨,票據齊備,并按規定建立購進記錄。對首營企業和首營藥品實行合法資格及質量審核制度。藥品入庫實行驗收制度,建立藥品驗收臺賬。九、店堂內陳列藥品的質量和包裝符合規定,按劑型或用途分類陳列,易串味的藥品與一般藥品分開存放,處方藥與非處方藥分柜擺設。十、定期檢查陳列于儲存藥品的質量并記錄,近效期的藥品、易霉變、易潮解的藥品視情況縮短檢查周期,對質量有疑問及儲存日久的藥品及時抽樣送檢。十一、嚴格遵守有關法律法規和制度,正確向顧客介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌注意事項。在零售場所內提供咨詢服務,指導顧客安全合理用藥,設置意見簿和公布監督電話,對顧客的批評、投訴及時解決。藥品質