腦血管病規范化治療(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 控制在 180／ 100mmHg以下；排除 TIA； 無出血性疾病及出血素質；患者或家屬同意 。 禁忌證： 顱內出血 、 蛛網膜下腔出血 、 出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39176。 C以上 ， 有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳；有血液病和出血傾向；正在應用抗凝劑或卒中前48h肝素治療； 14天內做過大 手 術 或 有 創 傷 ；BP180/100mmHg 但是其療效和安全性仍需要進行更大樣本的觀察。 (2) 重組組織型纖溶酶元激活物 (rtPA)溶栓治療方案： ① 靜脈點滴劑量為 (最大劑量為 90mg)， 總量 10％推注 ， 1分鐘以上推完 ， 余量 60分鐘點滴完 。 ② 患者收到加強病房或者卒中單元監測 。 ③ 靜脈點滴 rtPA過程中每 15分鐘進行一次神經功能評分 ，6小時內每 30分鐘檢查一次 ， 此后每小時檢查一次 ， 直至 24小時 。 ④ 要是患者出現嚴重的頭痛 、 急性血壓增高 、 惡心嘔吐 ，應該立即停止輸入 rtPA， 急診復查頭顱 CT。 ⑤ 前 2個小時內應該每 15分鐘測血壓 ， 6小時內每 30分鐘測血壓 ， 此后每小時測血壓 ， 直至 24小時 。 ⑥ 要是曾經有收縮壓 ≥ 185mmHg 或者舒張壓≥105mmHg， 檢查血壓應該更密切 。 使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內 ， 或者低于這個范圍 。 ⑦ 如收縮壓在 180～ 230mmHg， 1～ 2分鐘內 靜脈推注10mg labetalol（ 拉貝洛爾 ， 柳氨芐心定 ） ， 必要時 ，每 10一 20分鐘可以重復使用一次 ， 最大總劑量為300mg。 另一種方法為開始劑量推注 ， 此后連續點滴或泵入 ， 劑量為 2— 8mg/min。 如果血壓仍然不能控制 ， 可以選擇硝普鈉點滴 。 ⑧ 舒張壓大于 140mmHg ， 開始使用硝普鈉 。 溶栓治療最容易出現的并發癥是引起顱內出血。導致出血危險性增高的因素主要有： ①第一次頭顱 CT已經顯示有水腫或占位效應（責任病灶）。 ②就診時卒中癥狀嚴重， NIHSS＞ 22分。 ③年齡大于 75歲。 ④治療時血壓大于 185／ 110mmHg。 ⑤早期合并使用抗凝藥 其它并發癥：再灌注損傷、再閉塞。 NIHSS:美國國立衛生研究所卒中量表 （ 3） 其他溶栓治療藥物 靜脈鏈激酶溶栓治療 ， 有 3個研究因為治療期間患者的結果不好或者死亡率增加而終止 。 但是這些研究使用的劑量為 150萬單位 ， 入組的標準為 6小時以內 ， 治療觀察的患者病情也太重 。 因此不能肯定 ， 也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果 。 只是至今沒有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究 。 有報道使用 reteplase(瑞替普酶 )， anistreplase(復合纖溶酶鏈激酶 )， 葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果 ，但是均缺乏大樣本的研究 ， 所以至盡尚無定論 。 3) 動脈溶栓 動脈溶栓是治療急性腦梗死的另一條途徑 ， 已經有一些研究觀察了溶栓后血管再通率 、安全性 、 使用藥物類型等方面 ， 但是至今尚無肯定的結論 。 有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓 ， 再給動脈溶栓 ， 可以加快給藥的時間窗 ， 增加血管再通率 ，也比較安全 。 動脈內溶栓使用的藥物有 rtPA、 尿激酶 、 r－proUK（ 重組尿激酶原 ） 。 國外使用較多的是rtPA， 在我國使用最多的是尿激酶 。 總之 ， 動脈溶栓效果尚未得到公認 。 但是 ， 確實是溶栓的另一條途徑 。 目前主要應用于缺血性卒中發作 6小時內 、 有大血管閉塞 ， 尤其是基底動脈閉塞的患者 。 建 議 （ 1） 在急性腦梗死發病 3小時內 ， 可以靜脈使用尿激酶或 rtPA進行溶栓治療 ， 但應該注意腦出血的并發癥 ， 3～ 6小時內可使用尿激酶靜脈溶栓 ， 應該有經驗的單位進行 ， 選擇患者應該更嚴格 。 (2) 發病 6小時以內可以考慮進行動脈內溶栓治療 ，局部接觸性溶栓血管再通率高 。 對于基底動脈血栓形成 ， 溶栓的時間窗可以適當放寬 。 (3) 超過時間窗溶栓不會增加治療效果 ， 反而增加出血并發癥 ， 建議不要使用 。 降纖治療 很多證據顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。藥物包括 (1) 降纖酶 (2) 巴曲酶 (3) Ancrod(安克洛酶 ) 建 議 (1) 腦梗死早期 (特別是 12小時以內 )可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖維治療。 (2) 應嚴格掌握適應證、禁忌證。 (1) 普通肝素 (unfactionated heparin， UFH) 雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療 ， 但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告 ， 低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗 (IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復發 ， 但出血風險也同時增加 。 (2) 低分子肝素 (Low Molecular Weight， LMW) 國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯 。 但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中 10天 ， 大劑量組 6個月時死亡率降低 ， 但另 3個臨床試驗沒有同樣的結果 。 (3) 類肝素 美國的 TOAST試驗顯示類肝素不降低卒中復發率 ， 也不緩解病情的發展 。 但在卒中亞型分析時發現類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效 。 抗凝治療 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發 、 血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發血栓形成 ， 促進側支循環 。 但對急性期抗凝治療多年來一直存在爭議 。 建 議 (1) 一般急性腦梗死患者不推薦常規立即使用抗凝劑 。 (2) 溶栓治療的患者 ， 不推薦在 24小時內使用抗凝劑 ，以后可考慮使用低分子肝素 。 (3) 下列情況無禁忌證時 ， 可考慮選擇性使用抗凝劑： ① 容易復發卒中的心源性腦梗死 （ 如人工瓣膜 、 心房纖顫 ， 心肌梗死伴附壁血栓 、 左心房血栓形成等 ）患者 。 ② 缺血性卒中伴有蛋白 c缺乏 、 蛋白 s缺乏 、 活性蛋白 c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；癥狀性顱內外動脈狹窄患者 。 ③ 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的低分子肝素預防深靜脈血栓形成和肺栓塞 。 抗血小板制劑 已經有一些研究驗證阿 司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果 。 (1)阿司匹林 已有兩個大型研究結果顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果 ， 癥狀性腦出血無顯著增加 ， 但與溶栓藥物同時應用可增加出血的危險 。 (2)其它抗血小板制劑 已經有單獨使用或者聯合糖蛋白 IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究 。 小樣本研究顯示這類制劑還是安全的 。 ? 多數無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好 48小時內 )開始使用阿司匹林。 ? 溶栓的患者應在溶栓 24時后使用阿司匹林。 ? 推薦劑量 150一 300mg／ d， 4周后改為預防劑量。 建 議 擴容 、 升壓 對一般缺血性腦梗死患者 ， 目前尚無隨機對照的臨床研究證明擴容升壓可改善預后 ，但對腦血流低灌注所致的分水嶺梗死可酌情考慮擴容升壓治療 ， 但應注意可能加重腦水腫 、 心