正文內容

病歷書寫規范、要求(編輯修改稿)

2026-02-04 06:33 本頁面

　

【文章內容簡介】標明死亡討論記錄，格式如：死亡討論記錄時間：地點：主持人：參加人員及職稱（護士長、醫務科）：病史匯報：病人的情況（姓名、性別、年齡、入院日期、死亡時間、死亡診斷）討論記錄：（總結意見）簽名十一、出院小結一式二份十二、醫囑：臨時醫囑中需取消時，應以紅筆寫“取消”字樣并簽名，不可涂改。長期醫囑超過二頁應重整醫囑。一、日常病程記錄 : 1. 最后診斷缺簽名。 2. 病程記錄字跡潦草，病史涂改現象仍存在（封面診斷 ,病程記錄，出院小結 ,階段小結有涂、刮等。） 3. 主治 ,主任查房記錄相同比較普遍。 4. 院內感染在首頁上未反映出來，院感漏報（較多病人入院診斷時無感染，最終死于細菌性肺炎。） 5. 首頁主要診斷不規范：肺部感染。問題匯總如下： ? 6. 封面上級醫師漏簽字。 ? 7. 缺補充診斷，封面診斷與病史中診斷不符。 ? 8. 出院診斷遺漏 (住院中曾有癲癇發作 ,且階段小結中描述癲癇發作 ,醫囑中有口服癲癇藥 ,最后診斷中無此診斷 )。 ? 9. 帶“＊”藥（如參麥、頭孢他啶）無主任查房記錄，（用頭孢他啶、參麥無病程記錄反映）。 10. 在醫囑中有用藥 ,檢查未記病程錄。 ? 11. 首次病程錄日期未具體到時、分。 ? 12. 病程錄書寫中發現繁體字。 ? 13. 長期醫囑用藥與入院診斷不符（入院診斷冠心病、高血壓，僅予安定、茴拉西坦

點擊復制文檔內容

教學課件相關推薦

鄂ICP備17016276號-1

^{<blockquote id="vmpqw"></blockquote>}

病歷書寫規范、要求(編輯修改稿)

詳解病歷書寫基本規范-資料下載頁

〈病歷書寫基本規范〉解讀-資料下載頁

病歷書寫重點要求-資料下載頁

病歷書寫基本規范課件-資料下載頁

病歷書寫基本規范講義-資料下載頁

護理病歷書寫的幾點規范要求[推薦]-資料下載頁

病歷書寫基本規范ppt模板-資料下載頁

病歷書寫的內容及要求-資料下載頁

病歷書寫基本規范-資料下載頁

護理病歷書寫規范-資料下載頁

病歷書寫基本規范-資料下載頁

病歷書寫規范講座ppt課件-資料下載頁

內科病歷書寫規范ppt課件-資料下載頁

護士病歷書寫規范ppt課件-資料下載頁

護理病歷書寫規范-資料下載頁

病歷書寫規范、要求(完整版)

病歷書寫規范、要求(更新版)

病歷書寫規范、要求(專業版)

病歷書寫規范、要求(留存版)