病歷書寫基本規范講義(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 婚育史、月經史，家族史。 ：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 【 規定的需記錄項目都應記錄 】 （六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。 （七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 應分類按檢查時間順序記錄檢查結果 ，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及 檢查號 。 【 原：應當寫明檢查日期，如系在其它醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱 】 ? （九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。 對待查病例應列出可能性較大的診斷。 【 無 “ 診療計劃 ” ，無 “ 補充診斷 ” 、 “ 修正診斷 ” 的表述；不能只寫 “ 發熱待診 ”“ 腹痛待診 ”等 】 （十）書寫入院記錄的醫師簽名。 ? 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。 ? 第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。 ? 第二十一條 患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。 ? 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 ? 病程記錄的要求及內容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院 8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、 擬診討論 (診斷依據及鑒別診斷 )、診療計劃等。 ：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (診斷依據及鑒別診斷 ): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 ? （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由 經治 醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫， 但應有經治醫師簽名 。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄 時間 ，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 【 取消： “ 對病情穩定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄 ” 】 【 病程記錄最好能每日記錄，避免不必要的糾紛 】 ? （三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫師首次查房記錄應當于患者入院 48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。 ? （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、 具體討論意見 及 主持人小結意見 等。 【 原為 “ 討論意見 ” ，具體人員的意見應記錄在科室討論登記本中