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診斷挑戰之臨床技能測試(編輯修改稿)

2026-04-22 03:53 本頁面

　

【文章內容簡介】句話說，什么時候疼痛首次發作，當時你在做什么?劇烈的疼痛或頭痛往往會留下很深的印象，患者會記憶猶新。如果他對此印象模糊，那么疼痛的程度大抵不會太嚴重。 2．部位。讓患者指給你看哪里最嚴重。 3．放射。最好不要問患者誘導性的問題，比如，疼痛是否起于胸部正中并放射到左臂內側?有些患者在此引導下會對幾乎所有問題給予肯定回答，從而使你誤入歧途。 4．性質。疼痛可用幾種有限的方式來描述：刺痛、鈍痛、刀割樣痛、深部鉆痛、痙攣痛、燒灼痛、壓痛等。但有一種痛(絞痛)提示中空器官(如輸尿管或小腸)的梗阻。為了說明，我抓住患者的手，慢慢地加力，然后逐漸放松，模仿蠕動運動。 5．持續時間。痛得最厲害的時間有多長?其后疼痛還持續了多長時間? 6．頻率。疼痛發作的頻率是幾小時一次，幾天一次，還是幾周一次? 7．誘發因素：什么引起疼痛?什么使其加重?這是一個很關鍵的問題，對于推斷胸痛的病因尤為重要。對懷疑心絞痛的患者，我通常問五“E”：用力(exertion)、情緒(emotion)、飲食(eating)、環境變化(environmental change)(如受涼)及色情(erotica)——這也許有點難記，但這樣我就不會忘記詢問患者在性交(心輸出量增加幾倍)時是否胸痛(如果一位患者一周性交三次而無胸部不適，則該患者不可能是心絞痛)。其他重要的誘發因素有：體位、運動、咀嚼吞咽、深呼吸、排尿、排便、月經、咳嗽、噴嚏、排便用力(后三者提示中樞神經系統或脊髓疾病)。 8．緩解因素。緩解因素不太多：休息、食物、抗酸藥、阿司匹林或其他鎮痛藥、硝酸甘油、體位改變、鎮靜藥等。 9．伴隨癥狀，如發熱、寒戰、強直、大汗淋漓或出冷汗、惡心、嘔吐、排便改變、呼吸困難、頭暈、其他部位的疼痛及瀕死感。 10．以前的診斷和治療。如果你不想違背第一條診斷原則(不要做無謂的假設)的話，務必記得獲取這一重要信息。雖然患者的既往史可用不同的方式組織，我總是包括以下六點：童年時所患疾病、手術史、住院史、妊娠史、需要就診于內科醫生或長期服藥的內科疾病、創傷。如果患者患有毒血癥、腎盂腎炎、產后出血或甲狀腺炎、妊娠糖尿病或新生兒體重大于10磅(極有可能引發糖尿病)(1磅=0．454公斤)，在這些情況下妊娠史價值極大。體格檢查至少對于我來說，體格檢查是診斷過程中最有趣的部分。有些疾病(如心絞痛和抑郁癥)可發現的陽性體征極少。但還有些疾病(特別是內分泌紊亂)可發現大量的陽性體征。以甲亢這種常見病為例，除了某些老年患者只表現為心房顫動，一般我們可以找到二十多個有價值的臨床體征，如：9 / 9 1．心動過速。 2．脈壓大。 3．溫暖濕潤的皮膚。 4．脫發。 5．凝視。 6．上瞼攣縮及下落滯后于眼球。 7．突眼。 8．舌顫。 9．甲狀腺腫大或結節。 10．甲狀腺血管雜音。 11．鎖骨上雜音(加強的靜脈雜音)。 12．淋巴結腫大。 13．男性乳房發育。 14．心房顫動。 15．第一心音亢進。 16．肺部“嘎吱”音或血管雜音。 17．股動脈雜音。 18．脾腫大。 19．甲剝離。 20．手的細顫。 21．手掌紅斑。 22．杵狀指。 23．脛前黏液性水腫(橘皮樣皮膚)。 24．反射亢進。 25．股四頭肌無力。我還能舉出一些。體格檢查的更多技巧照片看一看患者駕照上的照片，如果照片是幾年以前拍的更好，或干脆叫患者把舊照片帶來。它們可提示疾病對患者造成的改變，如肢端肥大癥、庫欣(Cushing)綜合征、甲狀

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