pci患者術后抗凝治療應重視的問題(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 s syndrome, HITTS HIT的發病機制： ⑴ 血小板激活后壽命縮短； ⑵ 活化血小板聚集，在血栓形成過程中被消耗； ⑶ 聚集血小板結合到內皮細胞和白細胞上后被清除。 PCI術后應用肝素抗凝應重視的問題 ⑸ HIT治療 ⑴ 若血小板計數＞ 50 109/L，則 停用肝素應慎重 ，因為部分患者血小板可自行恢復正常，而停用肝素可使血栓癥狀加重或復發。 ⑵ 若血小板計數＜ 50 109/L則應立即停用，數天內血小板計數即可恢復正常，且常常在停藥后幾小時血小板即開始升高。 ⑶ 抗栓治療，可選用 LMWH和重組水蛭素。 達那肝素鈉是一種葡萄糖胺聚糖混合物 (主要是硫酸肝素和硫酸皮膚 素 )，體外可抑制 HITIgG對血小板的激活，并可通過抑制因子 Xa減少凝血酶生成。 重組水蛭素則與 HITIgG 無交叉反應，且能直接抑制凝血酶活性，其抗凝效果可通過激活的部分凝血活酶時間進行監測。 ⑷ AHA/ACC新指南 寫到： 在 HIT患者使用比伐盧定或 argatroban替代肝素治療 （ Ⅰ 類適應癥， 證據級別： B） 六、 PCI術后抗凝，應重視基因型對藥物作用影響 CYP2C19失功能等位基： CYP2C19失功能等位基因導致氯吡格雷 轉化為活性代謝物的能力降低。 攜帶 CYP2C19失功能等位基因 者，氯吡格雷預防心血管事件可能無效。 氯吡格雷抗血小板作用依賴于細胞色素 P450（ CYP）系統對藥物的激活。 薈萃分析顯示 : 攜帶功能降低的遺傳變異基因（ CYP2C19等位基因）患者者， 服用氯吡格雷有較高的心血管事件風險、死亡風險和支架內血栓風險。 美國 FDA在 2020年 3月提出了警示 ， “ 由于基因多態性，攜帶 CYP2C19功能減低基因的患者是氯吡格雷弱代謝者， 比 CYP2C19功能正常的患者在 PCI術后心血管事件、死亡及支架內血栓發生率高 ” 。 FDA警示中提到，用于臨床目的的 CYP2C19基因型檢測是可行的。 ACC/AHA在 2020年 7月聯合發表聲明強調： 現行的抗血小板治療指南仍是治療的基礎， 應謹重地采用最適當的方法判斷氯吡格雷反應的變異。 報告指出：目前， “ 循證醫學證據還不足以推薦進行常規的基因型及血小板功能檢測 ” 。 攜帶 CYP2C19失功能等位基因的患者，應強調術后抗凝治療 CURE和 ACTIVE研究認為 基因型變異對氯吡格雷影響不顯著 CURE： 比較安慰劑與氯吡格雷降低主要終點事件發生率。 結果 ： ⑴無論遺傳因素表型如何，攜帶失功能等位基因的雜合子 或純合子患者，氯吡格雷均顯著降低心血管事件發生率。 ⑵攜帶功能增加的等位基因的患者，可以從氯吡格雷治療中 獲得更大的益處。 ⑶氯吡格雷對于出血的效應，無論基因表型如何，均無差異。 ACTIVE結論： 氯吡格雷的作用和出血并發癥，在攜帶功能喪失或功能增加 等位基因的患者之間沒有不同。 2020,8月 ESC大會上 Gilles Montalescotd報告強調 ： “ 臨床上 普遍進行基因分型 ” 的最終結論，還需要更多研究的支持。 七、重視低分子肝素的抗凝作用 新近的 SYNERGY評價了低分子肝素的作用。 在 ACS強化干預的情況下，比較了依諾肝素和 UFH療效。 依諾肝素使 30天主要心血管事件下降 17% OASIS5研究評價了磺達肝癸鈉（ Xa因子抑制劑）與依諾肝素的療效。 結果提示與依諾肝素 1 mg/kg每天 2次相比較，二者短期療效相當，但每天 1次磺達肝癸鈉 mg，能顯著降低不良事件的發生，使大出血事件降低 48%， 30天的死亡率降低 17%。 AHA/ACC新指南 中寫到： 低分子肝素 作為普通肝素的替代藥物應用于 不穩定型心絞痛 或非 ST段抬高心梗患者的 PCI治療（ Ⅱ a類適應癥，證據級別： B） ATOLL(ESC2020發布 )，肯定了低分子肝素作用 研究對象 ： STEMI直接 PCI者 目 的 ： 比較靜脈注射依諾肝素和普通肝素減少缺血和出 血事件的近期和遠期結果 方 法 ： 多中心（ 43個分中心）隨機臨床研究。 結果顯示 ：在預防缺血事件、減少手術失敗率、靶血管 TIMI 血流、 ECGST段回落等，依諾肝素優于普通肝素。 在充分抗血小板基礎上 , 依諾肝素可用于 STEMI急診 PCI及術后抗凝 下列 3項至少符合 2項： ? 年齡 ? 60歲 ? ST ? 或暫時性 ST ? ? + CKMB 或 肌鈣蛋白 依諾肝素 IV 肝素 主要終點： 30天的死亡或心梗 高危的 NSTEACS患者 隨機化 (n = 10,027) ASA 鼓勵早期 PCI策略以及使用 GPIIb/IIIa 其他內科治療遵循 AHA/ACC治療指南 (?受體阻滯劑 , ACEI, 氯吡格雷，等等 ) 60 IU/kg ? 12 IU/kg/hr (PTT –2x ULN 或 aPTT 5070 秒 ) 1 mg/kg 皮下注射， 每 12小時 PCI 如果末次給藥 8小時內進行 ? 無需靜脈給藥 末次給藥超過 8小時 ? mg/kg 靜脈推注 SYNERGY 研究： 依諾肝素用于介入抗凝 SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2020。292:4554 20 15 10 5 0 Cumulative percentage of patients Days from randomization 0 5 10 15 20 25 30 UFH Enoxaparin HR = 95% CI: , P = RRR = % *Consistent therapy = no pr