婦科門診規(guī)章制度匯編(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 查經(jīng)過(guò)（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。情況檢查清楚后，由院、科派人向家屬做說(shuō)明。任何人不得隨意向其家屬及單位做解釋。必要時(shí)嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效防止和避免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。疑難、死亡病例討論制度一、疑難、危重病例討論凡遇疑難、危重病例，由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷提出治療方案。討論記錄應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論記錄本》中。二、死亡病例討論制度死亡病歷討論制度是對(duì)死亡病例進(jìn)行病情分析，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。參加人員科主任或其指定人員主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)（可擴(kuò)大至相關(guān)護(hù)士）、院質(zhì)控室相關(guān)專家參加，必要時(shí)邀請(qǐng)其他科室或院外專家、醫(yī)務(wù)處人員參加。討論程序討論前經(jīng)治人員應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如完整的病歷、影像資料，各有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史及診療措施、搶救過(guò)程并提出自己的分析意見，參加人對(duì)病情、治療措施、死因、可能存在的問(wèn)題等作出分析。死亡病例討論錄要求本院醫(yī)師填寫，記錄者應(yīng)將發(fā)言人的意見如實(shí)詳細(xì)記錄在《死亡討論記錄本》上及病歷中，主持者應(yīng)歸納總結(jié)并審簽。討論要求（1）、每一例院內(nèi)死亡患者均應(yīng)由最終收治科室進(jìn)行死亡病例討論。（2）死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成，特殊情況下及時(shí)討論。進(jìn)行尸檢的病例可在接到尸檢報(bào)告后進(jìn)行。（3）參加討論人員應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，從專業(yè)角度出發(fā)，實(shí)事求是。重點(diǎn)內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面。（4）如存在較大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人員參加討論，取得初步意見后交院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論。急救藥品管理制度根據(jù)婦科病房的特點(diǎn)，流產(chǎn)室應(yīng)備齊常用的搶救藥品，還應(yīng)根據(jù)婦科危重病種備齊婦科急救藥品和常用藥品，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒等分別放置，或按字母順序編號(hào)定位存放，每日檢查，保證隨時(shí)取用。應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。定期清點(diǎn)、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過(guò)期、藥瓶標(biāo)簽與瓶?jī)?nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放、加鎖，并保持一定基數(shù)，編號(hào)排列，定位存放，不準(zhǔn)任意挪用或外借，每日檢查核對(duì)，班班交接，做到帳物相符，保證隨時(shí)應(yīng)用。搶救藥品使用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度病案書寫是臨床診療工作的基本技能，也是診療工作的全面記錄和總結(jié)，它完整地記錄了患者住院治療檢查的全部資料，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學(xué)和信息管理的重要根據(jù)，更是法律文書的一部分，同時(shí)也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)院工作績(jī)效的重要依據(jù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理工作，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》（2003版）等的要求，結(jié)合我院的具體情況規(guī)定如下：一、病案管理組織網(wǎng)絡(luò)科主任與護(hù)士長(zhǎng)為責(zé)任人，科主任對(duì)全科的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病案中的有關(guān)護(hù)理部分負(fù)責(zé)。各護(hù)理單元也應(yīng)明確一名質(zhì)控護(hù)士（名單報(bào)醫(yī)務(wù)處備案）對(duì)病案相關(guān)部分進(jìn)行督促和檢查，并及時(shí)向科主任反饋存在的問(wèn)題。病案室和醫(yī)務(wù)處邀請(qǐng)專家對(duì)全院病案質(zhì)量進(jìn)行中間監(jiān)控和終末評(píng)定，每月將評(píng)定結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處每月在《質(zhì)量考核通報(bào)》中向全院通報(bào)上月出院病人病案質(zhì)量終末評(píng)定情況，并負(fù)責(zé)提出與相應(yīng)科室效益工資掛鉤。醫(yī)院定期或不定期組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量，并參與病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術(shù)病例討論、新開展手術(shù)討論等），并負(fù)責(zé)對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病案作最終評(píng)定。每年定期對(duì)新工作人員進(jìn)行病案書寫培訓(xùn)，不定期對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行病案書寫考核等。二、病案內(nèi)涵質(zhì)量要求病案首頁(yè)自2002年元月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國(guó)統(tǒng)一的病案首頁(yè)。病歷首頁(yè)中涉及到帳目的部分由財(cái)務(wù)部門填寫，涉及到臨床醫(yī)師填寫的部分，由本院醫(yī)生按ICD—10編碼及其他要求逐項(xiàng)填寫，各級(jí)醫(yī)生對(duì)病案的審閱簽名應(yīng)在患者出院時(shí)一并完成，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人員按要求逐項(xiàng)填寫。入院錄新來(lái)院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成10份大病案的書寫，經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。實(shí)習(xí)醫(yī)生不得書寫入院錄。進(jìn)修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級(jí)醫(yī)生必須認(rèn)真審閱。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨(dú)立項(xiàng)的?？魄闆r具體內(nèi)容，否則視為不合格病案。輔助檢查必須注明檢查醫(yī)院、時(shí)間、結(jié)果。外院的病理、X線片等報(bào)告，若來(lái)自二級(jí)以下醫(yī)院，則需本院相關(guān)科室會(huì)診，并出具會(huì)診報(bào)告，在病案中留存；若來(lái)自三級(jí)醫(yī)院，則需將報(bào)告（復(fù)印件）留存在病案中，若檢查時(shí)間超過(guò)2周，不能作為入院診斷的依據(jù)，而只能作為參考，需在本院復(fù)查。病程錄首次病程錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。本院各級(jí)診治醫(yī)生，應(yīng)及時(shí)對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生（含下級(jí)醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補(bǔ)充，并按要求簽署全名。除此以外，自己還要認(rèn)真書寫病程錄。要求每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程記錄。出院前的最后一次病程記錄，必須對(duì)病人住院全過(guò)程進(jìn)行小結(jié)，包括入院時(shí)的簡(jiǎn)要病情、主要檢查及診治過(guò)程、治療結(jié)果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。手術(shù)患者出院，若有未拆線或引流管未拔除等情況，需同時(shí)在最后一次病程記錄中詳細(xì)說(shuō)明原因和處理方法。疑難危重病例討論入院一周診斷不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)搶救兩天以上，主診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)匯報(bào)科主任，組織科內(nèi)病案討論，院質(zhì)控室相關(guān)專家參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)其他科人員參加。疑難危重病例討論記錄不需另立單張，只需接在病程記錄后另立單行寫。內(nèi)容應(yīng)包括討論的時(shí)間，地點(diǎn)，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務(wù)），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。會(huì)診記錄申請(qǐng)會(huì)診必須規(guī)范填寫申請(qǐng)單，主要內(nèi)容應(yīng)包括簡(jiǎn)明扼要的病史，體格檢查，輔助檢查結(jié)果，請(qǐng)求會(huì)診的目的，急會(huì)診必須注明請(qǐng)求會(huì)診時(shí)間（具體到時(shí)分）。會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后必須在會(huì)診申請(qǐng)單上認(rèn)真記錄會(huì)診意見，主要內(nèi)容包括詢問(wèn)病史、具體診斷和鑒別診斷的體檢及輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見、簽名、會(huì)診時(shí)間（如為急會(huì)診，須具體到時(shí)分）。院外會(huì)診申請(qǐng)單，需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，被邀請(qǐng)醫(yī)師需在會(huì)診單上簽署會(huì)診意見，病程記錄應(yīng)反映會(huì)診醫(yī)師的討論、分析及指導(dǎo)意見。院內(nèi)集體會(huì)診或院外會(huì)診記錄要求同疑難危重病例討論記錄。術(shù)前討論凡規(guī)定范圍內(nèi)的病種，必須認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論。原則上無(wú)術(shù)前討論錄和科主任審核簽字的手術(shù)審批，醫(yī)務(wù)處不予辦理。討論內(nèi)容重點(diǎn)為手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施，記錄格式與病案討論記錄一致，但需注明“術(shù)前討論記錄”。其它特殊病例（外賓、老干部、知名人士，手術(shù)致殘或毀容、同一病人24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)，外院會(huì)診手術(shù)，器官移植）或因其它各種原因可能引發(fā)糾紛或可能使矛盾激化的非規(guī)定范圍內(nèi)的病例，主診醫(yī)師應(yīng)提請(qǐng)科主任及時(shí)組織討論并作詳細(xì)記錄放入病案。必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織討論。（詳見“術(shù)前討論制度”）手術(shù)記錄原則上手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生書寫，特殊情況可由一助書寫，但其書寫的手術(shù)記錄必須經(jīng)過(guò)主刀醫(yī)師審閱，并簽名以示負(fù)責(zé)。新、大、疑難、特殊手術(shù)，必須由主刀醫(yī)師書寫。若為會(huì)診手術(shù)，手術(shù)記錄應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師書寫，特殊情況可由本院一助書寫，但會(huì)診手術(shù)醫(yī)師必須簽名以示負(fù)責(zé)。手術(shù)通知單、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉記錄單以及手術(shù)記錄等內(nèi)容中的手術(shù)者、一助等醫(yī)生的姓名和排序必須一致，以免由此引發(fā)糾紛。麻醉記錄按要求逐項(xiàng)填寫，存入病案中的復(fù)寫頁(yè)應(yīng)當(dāng)清晰，其中病人手術(shù)日期、病情分級(jí)、麻醉編號(hào)、特殊情況及術(shù)前、術(shù)后診斷，手術(shù)組人員姓名、排序，麻醉醫(yī)生姓名等必須準(zhǔn)確無(wú)誤。有關(guān)麻醉科單獨(dú)填寫的內(nèi)容（含鎮(zhèn)痛泵起用時(shí)間、鎮(zhèn)痛期間觀察記錄、停用時(shí)間等）也應(yīng)完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真。出院記錄一式兩份，內(nèi)容一致，用圓珠筆按規(guī)定進(jìn)行復(fù)寫（出院記錄一式兩份必須一致）。各項(xiàng)內(nèi)容按要求詳細(xì)填寫，尤其是住院期間治療經(jīng)過(guò)、重要的輔助檢查結(jié)果及出院時(shí)病