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門診部管理制度(編輯修改稿)

2026-05-10 03:15 本頁面

　

【文章內容簡介】則，手寫病歷、電子病歷均應當符合病歷保存的要求。具體要求如下：手寫病歷使用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫。電子病歷打印字跡清晰，無污跡。電子病歷的手簽名問題？病歷書寫要使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫要規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。手寫病歷過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過我院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫務科根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，如門診手術、有創檢查等，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。門診病歷書寫內容及要求（1）門診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。（2）門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（3）門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。間隔時間過久或與前次不同病種就診的病員，一般按初診病員要求書寫病厲。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。（4）門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。門診病員要住院治療時，由門診醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院原因、初步印象診斷。十、門診死亡病例討論制度1．凡在門診死亡病例，必須在患者死亡后七天內進行死亡病例討論，特殊病例應當及時討論。尸檢病例，待病理報告出來后一周內完成。2．討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職稱的醫師主持，全科醫生、進修醫生、實習醫生及護士長和相關護理人員參加，必要時請醫務科派人參加。3．由經治醫生匯報病史、診治及搶救經過，參加討論人員按照職稱順序由低到高逐級發表意見，并由經治醫生記錄發言內容，按照醫院要求統一格式記錄。4. 討論目的是對患者從發病到死亡期間疾病發生、演變進程、診治情況、死亡診斷、死亡原因等方面進行分析，汲取診療過程中的經驗與教訓。，綜合歸納科室意見。，主持人審簽。十一、門診手術制度為規范我院門診手術管理,保證門診手術的安全及質量,更好地為患者提供優質、便捷服務,提高醫療效率,結合我院實際，特制訂門診手術制度。1．凡經我院醫生診治,確認需做門診手術的病人,由手術科醫師按規定書寫門診病歷，并負責做好相關術前準備，做好術前談話及溝通記錄，并由患者及其授權委托人簽署手術知情同意書。2．門診部嚴格按照醫院手術分級管理核實主刀醫師資質，門診手術室護士負責手術安排和準備,督促并協助手術醫師完成手術安全核查記錄。3．我院目前在門診手術室準予施行的是Ⅰ級手術，麻醉方式原則上僅限于局部麻醉。研究生、進修生、實習生可作為助手參加手術。4．各科參加門診手術的醫師應準時到位并安排協調好正常門診應診工作。5．手術醫師術前應認真審查患者臨床資料并嚴格掌握手術指征及適應癥，遇疑難問題應按照醫院核心制度規定請上級醫師或相關科室會診。6．門診手術應在門診手術室內完成，手術完成前不得中途離開崗位。7．手術后由主刀醫師負責書寫手術記錄并開具術后醫囑。8．手術取下的標本，必須嚴格執行查對制度，并由工作人員聯系病理科后妥善做好標本交接和病理送檢。9．小兒門診手術，門診醫生應注明麻醉方式，如需麻醉科協助，由手術室護士提前通知麻醉科做好工作及人員安排。10．違反上述規定者，按《醫院職工獎懲辦法》相關內容給予處罰。十二、休息證明管理制度休息證明由本院具有處方權的醫生開具。各科執業醫師只能開具本科、本人診治的病人休息證明，實習醫師、見習醫師、進修醫師無權書寫休息證明，若因上級醫師工作忙，需代替上級醫師辦理時，一定要書寫者本人簽名后，再由上級醫師簽名后方能生效。休息證明一律用藍黑墨水鋼筆或簽字筆書寫，要求字跡清楚，各項內容必須科學、規范、完整。電子病歷要求打印清晰，無污跡。休息證明的天數應寫大寫，休息證明的日期應寫出證明當日的日期，不能填寫已過期或未來日期，急診、危重病人還需寫出時間，具體到時、分。門急診病人的休息證明，只有當天在班的醫師才能出具，急診病人休息證明的時限不超過3天，門診病人最長時限為7天，特殊疾病者需要延長休息時間者，必須由相關專科副主任醫師以上職稱者開出，并交由門診部審核后方能生效。出院病人的休息證明一般疾病最長時限為15天，特殊疾病者需要延長休息時間者，由診治醫生開出后，交由本科室主任或二線醫師審核簽字后方能生效。住院病人需繼續休息時，除開具出院證明書外，還需開具休息證明。休息證明必須實事求是，嚴格標準，不能開人情、虛假假條。門診休息蓋章時須出示門診病歷和診療繳費收據，蓋章人員注意審核病歷內容、醫師簽名與休息證明是否一致，就診日期與收據繳費時間是否符合。出院休息蓋章須出示門診病歷、出院證明書、出院結賬單，注意審核門診病歷，入、出院記錄是否書寫完整，出院證明書各項內容、時間、醫師簽名與休息證明是否一致。凡有不符合上述規定的休息證明，門診醫療證明蓋章處一律不予蓋章。十三、門診診斷證明管理制度門診診斷證明主要用于證明疾病診斷，出具時所診斷的疾病應盡量明確、具體。病情較復雜、一時難以確診或需要其他科室會診者，待診斷明確后再出具，避免使用“待查”一詞。門診診斷證明書應由具有執業醫師資格的醫師出具，由門診部審核后加蓋醫療證明專用章方能生效。跨科出具的疾病診斷證明書、未獲得

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