新技術和新項目準入管理及評價制度匯編(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 作規范》及《臨床診療指南》的管理規定文件編號：YWB1119頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發行日期：2009/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版執行《臨床診療技術操作規范》及《臨床診療指南》的管理規定第一條 為規范診療和操作流程，各相關科室醫務人員必須人手一冊由中華醫學會編寫的各專業的《臨床診療指南》（以下簡稱《指南》）、《臨床診療技術操作規范》（以下簡稱《規范》，并按《指南》和《規范》行醫。第二條 各級醫師要反復學習《指南》和《規范》，熟練掌握各專科疾病的臨床表現、診斷要點、鑒別診斷、治療方案與原則，規范診療行為。第三條 在《指南》和《規范》的指導下，各級醫師要規范診斷，注意治療個體化并嚴格執行“合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則。第四條 科室醫療質量、病歷質量考評、診療技術水平的判定，以《指南》和《規范》作為依據之一。第五條《指南》和《規范》為各醫務人員的必備工具書，要求各科室每年要對低年資主治醫師以下職稱人員進行考核。高年資主治醫師以上職稱醫師在三級查房中要體現學術水平。第六條 各級護理人員要了解《指南》和《規范》各相關內容，各科室護士長要熟悉《指南》和《規范》內容，制定相應的護理計劃，并對科內護理人員進行培訓。第七條 科室管理組要經常督查《指南》和《規范》的實施情況，督促規范診療行為。文件名稱：植入性醫療器材、高值耗材使用管理制度文件編號：YWB1120頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發行日期：2009/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版植入性醫療器材、高值耗材使用管理制度 第一條 設備科要保證臨床所用植入性醫療器材、高值耗材產品符合國家相關法律、法規所規定的產品質量要求，要按照規定履行索證程序，確認生產廠家的合法資質。第二條 手術室及臨床科室禁止使用未經醫院招標購入的植入性醫療器材、高值耗材產品。第三條 臨床操作或手術中置入的所有內置物（如骨科內固定鋼板、心血管起搏器、外科吻合器、補片等）術前必須進行醫患溝通，征得患者或家屬同意，在《植入器材使用同意書》上簽字。第四條 術前談話中應說明選擇的類型，使用的目的、價格以及不良反應。手術記錄中應記載植入內置物的廠家、類型、數目。第五條 術中所用植入性醫用器材的產品合格證應粘貼在手術記錄中。第六條 提供使用植入性醫療器材科室應建立植入性醫療器材產品的出庫登記、使用登記，登記本保存期限十年以上，以備產品質量追溯。第七條 在《植入性醫用器材使用知情同意書》中不需要設備科和醫務科簽字。設備科、院感辦負責器材的購入及質量檢查，并備案。醫務科負責檢查病歷中是否填寫《植入性醫用器材使用知情同意書》及粘貼產品合格證。第八條 發現私自購入、使用植入性醫用器材，由我院紀檢委處理。醫務科檢查病歷中如無《植入性醫用器材使用知情同意書》及未將產品合格證粘貼于麻醉記錄單背面，將納入科室質量考評。文件名稱：重大手術報告審批制度文件編號：YWB1121頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發行日期：2009/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版重大手術報告審批制度第一條 重要臟器及肢體切除、各種器官毀損術、首次開展的新手術、疑難、危重、預后不良、潛在隱患病人的重大、復雜手術等均需在手術前報告科主任。第二條 科內充分討論，準備好相應文書，由科主任將病歷等一并報分管院領導審批，獲批準后方可開展手術。第三條 由科主任或副主任（主任）醫師擔任手術者或負責指導手術，必要時，邀請上級醫院專家來我院指導手術。文件名稱：轉院制度文件編號：YWB1122頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發行日期：2009/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版轉院制度第一條 轉院條件及報批程序醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫務科報請院長或其分管院長批準，并提前與轉入醫院聯系，征得同意后可轉院。第二條 醫院之間轉院（一）把握轉院時機病人轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險期過后，再行轉院。病情較重的病人轉院時應派醫護人員護送。（二）加強醫患溝通各科室要加強醫患溝通工作，病人轉院應征得本人或其監護人同意，將轉院的必要性、可能發生的風險、轉往醫院的名稱、地址、聯系方式等如實告知患者或其監護人，并提供病情摘要。以上醫患溝通情況要如實記入病歷。（三）密切聯系協作各級各類醫療機構要密切協作。轉院前醫院要提前與轉入醫院聯系，并積極協助轉入醫院做好診療等相關工作。嚴禁以轉院名義推諉、遺棄病人。（四）做好交接工作醫務人員要做好轉院病人交接工作。醫院醫務人員應主動向接診醫務人員介紹病人基本情況、轉出醫院名稱、本人姓名及聯系方式等情況，提交病情摘要；接診醫務人員要及時接診、處置病人。接診醫院的接診醫務人員未簽署接收轉院病人意見前，轉出醫院護送病人的轉診醫務人員不得視為轉院病人已移送接診醫院。病人交接情況應如實記入各自病歷。第三條 病人自動轉院病人自動轉院的，醫院應提供病情摘要，并如實記入病歷。文件名稱：“綠色通道”病情分級和危急重癥優先診治的規定文件編號：YWB1123頁碼/頁數:1/2主管部門：醫務科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發行日期：2009/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版“綠色通道”病情分級和危急重癥優先診治的規定第一條 目的 高效、合理的對急診病人進行分流，合理運用急診醫療資源，使病人在合適的時間去合適的區域獲得恰當的診療。第二條 分級依據（一）急診病人病情的嚴重程度：決定病人就診及處置的優先次序。 （二）急診病人占用急診醫療資源多少：急診病人病情分級不僅僅是給病人排序，而是要分流病人，要考慮到安置病人需要哪些急診醫療資源，使病人在合適的時間去合適的區域獲得恰當的診療。 第三條 分級原則：根據病人病情評估結果進行分級，共分為四級 （一）1級：瀕危病人 病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預措施，急診科應合理分配人力和醫療資源進行搶救。臨床上出現下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人，無呼吸 /無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預措施病人，這類病人應立即送入急診搶救室。（很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現生命體征異常者，病情分級應考慮上調一級。）（二）2級：危重病人 病情有可能在短時間內進展至1級，或可能導致嚴重致殘者，應盡快安排接診，并給與病人相應處置及治療。病人來診時呼吸循環狀況尚穩定，但其癥狀的嚴重性需要很早就引起重視，病人有可能發展為1級，如急性意識模糊/定向力障礙、復合傷、心絞痛等。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監護設備。嚴重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴重疼痛（疼痛評分≥7/10），也屬于該級別。 （三）3級：急癥病人 病人目前明確沒有在短時間內危及生命或嚴重致殘的征象，應在一定的時間段內安排病人就診。病人病情進展為嚴重疾病和出現嚴重并發癥的可能性很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現生命體征異常者，病情分級應考慮上調一級。 （四）4級：非急癥病人 病人目前沒有急性發病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫療資源（≤1個）的病人。如需要急診醫療資源≥2個，病情分級上調1級，定為3級。第四條 分區原則 從空間布局上將急診診治區域分為紅區、黃區和綠區三大區域。（一）紅區：搶救監護區，適用于 1 級和 2 級病人處置，快速評估和初始化穩定。 （二）黃區：密切觀察診療區，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區。 文件名稱：“綠色通道”病情分級和危急重癥優先診治的規定文件編號：YWB1123最近修訂日期：2014/9/1頁碼/頁數：2/2（三）綠區，即4級病人診療區。 第五條 分級分區流程1級、2級患者送入搶救室做相應處理，3級、4 級患者由急診門診處理。具體情況根據病情變化靈活處置。 第六條 救治原則 急危重癥優先診治，不需辦理掛號、候診等手續，立即給予搶救，提供全程服務。各有關科室必須遵循優先診治原則，簡化相關手續，科室間必須密切配合，相互支持。文件名稱：“綠色通道”工作制度文件編號：YWB1124頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發行日期：2009/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版“綠色通道”工作制度 第一條 規范急性危重病人的接診、分診、檢查、診斷、搶救全程醫療服務行為，使急性危重病人得到及時、規范、高效、周到的醫療服務。提高搶救成功率，減少醫療風險。第二條 需要進入急救綠色通道的病人是指在短時間內發病，所患疾病可能在短時間內危及病人生命。第三條 進入急救綠色通道的病人必須符合“綠色通道”工作規范要求、確定病人需進入“綠色通道”后，接診醫生或護士應及時通知相關科室開通“綠色通道”，相關科室應積極配合救治，不得以任何理由推諉。第四條 所有處方、檢查申請單、治療單、手術通知單、入院通知單等醫學文件在右上角用紅色注明“搶救”先進行醫學處理。有關輔助科室必須按規定時限出具檢查結果第五條 確定病人需進入“綠色通道”后，接診醫生或護士應及時通知相關科室開通“綠色通道”，相關科室應積極配合救治，不得以任何理由推諉。必要時及時報告有關職能部門及院領導，由醫院組織協調救治。文件名稱：會診制度文件編號：YWB1125頁碼/頁數:1/2主管部門：醫務科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發行日期：2009/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版會診制度第一條 凡遇疑難、危重病例，應及時申請會診。會診醫師應具備主治醫師以上職稱。第二條 科間平會診：由經治醫師提出，上級醫師或醫療組長同意，填寫會診單。應邀醫師一般應在12小時內完成，并由會診醫師本人書寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。會診結果經治醫師要向上級醫師或醫療組長報告。第三條 科間急會診：可電話申請會診（會診單后補），被邀請的科室醫生必須于10分鐘內到達請會診科室。非行政班時間的急會診，若科室內只有住院醫師時，可由住院醫師先行會診（10分鐘內到場），但該會診醫師應在前往會診的過程中立即電話報告本科上級醫師，上級醫師于30分鐘內到達請會診科室共同會診或對下級醫師會診質量把關。會診結果經治醫師要向上級醫師或醫療組長報告。第四條 科間會診須報告科主任的情形（一）同一病人連續兩次請同一科室會診，診斷仍不明了或治療無明顯效果的，經治醫師須及時報告科主任。（二）受邀科室連續兩次會診同一病人，診斷仍不明了或治療無明顯效果的，會診醫師須及時報告本科室主任。（三）病員疾病涉及多科問題需請多科會診的，經治醫生須及時向科主任報告。（四）會診醫師會診中發現該病員疾病涉及多科疾病的，須立即反饋給經治醫生，并將會診情況向本科主任報告。上述情形，請會診科室科主任在接到報告后，科室主任應親自或授權副高以上職稱人員再次查看病人，并決定是否需行科內會診或院內會診，受邀科室主任應根據情況決定是否需親自或授權副高以上職稱人員到該科查看病人。第五條 科內會診：由經治醫師向醫療組長提出，科主任召集有關醫務人員參加。此前已請他科會診的，要邀請該科會診醫生參加。第六條 院內會診（一）申請條件：疑難病例，涉及多科疾病，病情危重，重點病人，糾紛病人及可能有糾紛隱患等。科主任對申請院內會診病人要親自診查把關后再提出申請。（二）會診程序：文件名稱：會診制度文件編號：YWB1125最近修訂日期：2014/9/1頁碼/頁數：2/2由科主任申請并提出會診要求，經醫務科同意，共同確定會診時間和會診專業，由醫務科安排并通知會診人員。并由醫務科按會診人員順序直接安排該科參加會診人員。會診過程一般由申請科室科主任主持,醫務科派人參加。特殊情況應向分管院長匯報。會診人員按以下順序安排：①該專業科主任。②主任/副主任醫師。③主治醫師。④特殊專業技術該科專有人員掌握的。醫務科首先通知該專業科主任，科主任確有工作不能參加者，由科主任按上述順序安排人員參加，并將參加人員名字報醫務科。（三）會診紀律：科主任在接到會診任務后不得無故推托，確因工作原因不能參加的，要安排好科內其他同志參加。科主任無正當理由不參加會診或拒絕安排科室其他同志參加會診的，按《醫院獎懲條例》視情節輕重予以處分。參加會診的同志須嚴格遵守勞動紀律和會議紀律，不得無故遲到，不假不到，若因工作需要需提前離開的，要向主持人請假，獲批準后方可離開，對違反勞動紀律的同志，將納入醫德醫風巡查通報。第七條 邀請院外會診（一）本院一時不能診治的疑難病例或者患者要求等原因需要邀請上級醫院會診的，經治科室應當向患者說明會診、費用等情況，征得患者或代理人同意后，由科主任提出經醫務科同意，與有關單位聯系確定會診時間并發出書面會診邀請函。內容：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫務科章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。（