新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理及評價(jià)制度匯編-資料下載頁

　　

【正文】 文件編號：YWB1133最近修訂日期：2014/9/1頁碼/頁數(shù)：2/2如病人檢驗(yàn)（查）結(jié)果進(jìn)入“危急值”范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動(dòng)識別、標(biāo)識提示，并向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告。醫(yī)生工作站，病人列表界面的病人床號前、化驗(yàn)報(bào)告的條目以及報(bào)告單內(nèi)的異常指標(biāo)前都顯示一個(gè)紅色的“危”字。床號和報(bào)告條目前的兩處紅色“危”字在報(bào)告后24小時(shí)自動(dòng)消失，異常指標(biāo)前的“危”字永久保留。（六）“危急值”項(xiàng)目及范圍進(jìn)行不定期的維護(hù)：各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，請將要求書面成文，科主任簽字后交相關(guān)輔助科室確認(rèn)，輔助科室再與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系更改或增減，以便逐步和規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。第七條 質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序。科室要有專人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。發(fā)文之日起，“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。文件名稱：醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度文件編號：YWB1134頁碼/頁數(shù):1/2主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時(shí)文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度第一條 醫(yī)療安全不良事件指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。第二條 醫(yī)療安全不良事件類別 根據(jù)醫(yī)療安全不良事件所屬類別不同，劃分為7類：（一）病房診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。（二）不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。（三）意外事件：包括跌倒、墜床 、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。（四）輔助檢查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。（五）手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。（七）醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。（八）其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。第三條 接收報(bào)告部門（一）醫(yī)療不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)科、溝通辦。（二）護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部、溝通辦。（三）感染相關(guān)不良事件上報(bào)院感辦。（四）藥品、器械不良事件上報(bào)藥劑科、設(shè)備科。（五）設(shè)施不良事件上報(bào)總務(wù)科。（六）服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報(bào)黨辦。第四條 報(bào)告形式（一）書面報(bào)告。（二）緊急電話報(bào)告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。第五條 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告說明：文件名稱：醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度文件編號：YWB1134最近修訂日期：2014/9/1頁碼/頁數(shù)：2/2（一）當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)告職能部門，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。（二）職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。（三）涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實(shí)行雙重填報(bào)。（四）以上處理結(jié)果（《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》）最后統(tǒng)一報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。第六條 獎(jiǎng)罰機(jī)制（一）鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以200～500元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。（二）隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予50－2000元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故責(zé)任人處理辦法處罰。（三）醫(yī)務(wù)科每季度對收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析，公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實(shí)情況。文件名稱：醫(yī)療技術(shù)管理制度文件編號：YWB1135頁碼/頁數(shù):1/1主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時(shí)文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版醫(yī)療技術(shù)管理制度第一條 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。第二條 建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。第三條 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。第四條 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。第五條 進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。第六條 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。第七條 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。第八條 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分級管理和醫(yī)師授權(quán)管理。文件名稱：醫(yī)療技術(shù)審批校驗(yàn)與授權(quán)管理制度文件編號：YWB1136頁碼/頁數(shù):1/1主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時(shí)文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版醫(yī)療技術(shù)審批校驗(yàn)與授權(quán)管理制度 第一條 審批管理（一）權(quán)限：第一類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審批，第二類醫(yī)療技術(shù)由省衛(wèi)生廳審批，第三類醫(yī)療技術(shù)由國家衛(wèi)計(jì)委審批。（二）程序：第一類醫(yī)療技術(shù)：申報(bào)審批流程按醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目有關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行。 第二、三類醫(yī)療技術(shù)：(1)由申報(bào)科室填寫《四川省第二類臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書》（國家衛(wèi)計(jì)委委托省級審核的第三類醫(yī)療技術(shù)填寫《第三類臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書》）及相關(guān)資料交醫(yī)務(wù)科。(2)醫(yī)務(wù)科審核申報(bào)科室上交資料后報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)審查通過。(3)報(bào)市衛(wèi)生局審核同意蓋章后提交四川省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行技術(shù)審核。(4)通過技術(shù)審核后上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。第二條 校驗(yàn)管理 （一）周期：第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床技術(shù)應(yīng)用能力技術(shù)審核以3年為一個(gè)校驗(yàn)周期。（二）程序：第三類醫(yī)療技術(shù)達(dá)到校驗(yàn)周期的科室，應(yīng)當(dāng)在校驗(yàn)期滿前3個(gè)月填寫《四川省第二、三類臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核復(fù)核書》及周期內(nèi)技術(shù)開展工作情況報(bào)告，按審批程序上報(bào)進(jìn)行復(fù)核。第三條 授權(quán)管理 （一）資質(zhì)：取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的第二、三類醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)考核合格。符合相關(guān)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范要求的臨床工作年限。（二）程序：具備授權(quán)資格的醫(yī)師填寫 《醫(yī)療技術(shù)或介入診療技術(shù)授權(quán)申報(bào)審批表》。所在科室對其進(jìn)行技術(shù)考核評價(jià)，科主任簽字同意。上交醫(yī)務(wù)科審核其資質(zhì)后報(bào)分管院長審批。 文件名稱：醫(yī)師及醫(yī)技人員職業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理規(guī)定文件編號：YWB1137頁碼/頁數(shù):1/2主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時(shí)文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版醫(yī)師及醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理規(guī)定第一條 醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理 （一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)管理。 （二）醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審查醫(yī)師資質(zhì)，未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊者不得獨(dú)立從事醫(yī)療工作。 （三）嚴(yán)格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、抗菌藥物及手術(shù)分級等管理制度。 （四）凡取得醫(yī)師資格證的人員，須將相關(guān)資料及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科完善注冊或變更注冊手續(xù)后按規(guī)定程序申報(bào)授予處方權(quán)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》、《醫(yī)師資格證書》復(fù)印件分別交醫(yī)務(wù)科和所在科室留檔。 （五）新進(jìn)醫(yī)師均應(yīng)參加崗前培訓(xùn)，并認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度及工作流程，掌握各專業(yè)診療常規(guī)，并熟練應(yīng)用于本專業(yè)常見病、多發(fā)病的診斷和治療。（六）兩證均齊全的新進(jìn)醫(yī)師，無論有無工作經(jīng)歷，所在科室均要指定帶習(xí)醫(yī)師一對一幫扶持。有臨床工作經(jīng)驗(yàn)者在帶習(xí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作滿1個(gè)月，無臨床工作經(jīng)驗(yàn)者在帶習(xí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作滿3個(gè)月后經(jīng)考核合格者方可授予處方權(quán)。（七）參加規(guī)培的醫(yī)師結(jié)束規(guī)培回所定科室后，由科主任根據(jù)其工作情況決定其開始單獨(dú)執(zhí)業(yè)的時(shí)間，在未單獨(dú)執(zhí)業(yè)以前，科室應(yīng)指派指導(dǎo)老師指導(dǎo)其所有臨床工作。第二條 技師系列人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理（一）醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審核技師系列人員資質(zhì)。技師系列人員執(zhí)業(yè)必須取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱證書。凡取得專業(yè)技術(shù)職稱證書的技師人員，須將專業(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件分別交醫(yī)務(wù)科和所在科室留檔。（二）取得技師系列專業(yè)技術(shù)職稱證書的人員，由本人填寫《醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)申請審批表》，經(jīng)科室考核合格后報(bào)送醫(yī)務(wù)科審核其執(zhí)業(yè)資質(zhì)，在分管院長審核同意后方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)和出具相關(guān)檢查報(bào)告。（三）具有技師系列專業(yè)技術(shù)職稱證書的新進(jìn)人員，無論有無工作經(jīng)歷，所在科室均要指定帶習(xí)老師一對一幫扶1個(gè)月，再按規(guī)定程序申報(bào)審批后方能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。第三條 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理文件名稱：醫(yī)師及醫(yī)技人員職業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理規(guī)定文件編號：YWB1137最近修訂日期：2014/9/1頁碼/頁數(shù)：2/2（一）嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)管理醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。 （二）藥劑科、醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審查藥師資質(zhì)，未取得（中、西藥學(xué)）藥師資格者，不得獨(dú)立從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。（三）取得藥師以上專業(yè)技術(shù)職稱證書的人員，由本人填寫《醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)申請審批表》，經(jīng)科室考核合格后報(bào)送醫(yī)務(wù)科審核其執(zhí)業(yè)資質(zhì)，在分管院長審核同意后方可獨(dú)立從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。 （四）具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職稱證書的新進(jìn)人員，無論有無工作經(jīng)歷，所在科室均要指定帶習(xí)老師一對一幫扶1個(gè)月，再按規(guī)定程序申報(bào)審批后方能獨(dú)立從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。第四條 違規(guī)處理：發(fā)現(xiàn)因本人原因違規(guī)一次，給予警示談話，發(fā)現(xiàn)兩次，推遲一個(gè)月授予獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格，發(fā)現(xiàn)三次，停止工作到相關(guān)部門待崗培訓(xùn)；如應(yīng)科室?guī)Я?xí)老師不履職，納入醫(yī)療質(zhì)量考評管理并按相關(guān)規(guī)定扣科室考評分。文件名稱：疑難危重患者全院大會(huì)診制度文件編號：YWB1138頁碼/頁數(shù):1/3主管部門：醫(yī)務(wù)科修訂年限：必要時(shí)文件類別：制度適用范圍：部門間發(fā)行日期：2009/12/2已修訂次數(shù)：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版疑難危重患者全院大會(huì)診制度第一條 全院疑難危重患者會(huì)診病例標(biāo)準(zhǔn)（一）入院兩周內(nèi)不能確診的疑難患者。（二）診斷明確但長期療效不顯著。（三）疑難危重癥不能及時(shí)診斷，影響搶救。（四）急診患者多臟器、多系統(tǒng)或復(fù)合傷，需多科協(xié)作搶救。（五）多種疾病并存，圍手術(shù)期管理及風(fēng)險(xiǎn)評估。（六）新開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目（包括手術(shù)、有創(chuàng)操作等）。（七）可疑急性傳染性疾病。（八）有醫(yī)療糾紛傾向。（九）特殊重點(diǎn)病人。凡以上情況需邀請三個(gè)或三個(gè)以上科室協(xié)助診治的患者科提請全院疑難危重患者會(huì)診。門診患者需會(huì)診的應(yīng)先收住院，由經(jīng)治科室提出。第二條 程序（一）提請全院會(huì)診科室職責(zé)會(huì)診申請前準(zhǔn)備完善三級醫(yī)師查房，且需在科內(nèi)行病例討論，明確會(huì)診要解決的問題，并將討論情況記錄至相應(yīng)核心制度登記本，未見科內(nèi)討論記錄醫(yī)務(wù)科不得組織全院會(huì)診；做好患者的知情告知，簽署邀請全院會(huì)診同意書；盡量完善與診療相關(guān)的各項(xiàng)檢查；按要求完成病歷并及時(shí)打印，需有醫(yī)師手寫簽名。提交會(huì)診申請要求主管醫(yī)師按要求填寫后經(jīng)科主任/科室臨時(shí)負(fù)責(zé)人簽字同意后交至醫(yī)務(wù)科；非緊急情況需提前半天通知醫(yī)務(wù)科，以便相關(guān)臨床科室做好工作安排，緊急情況可先電話通知，會(huì)診后補(bǔ)交紙質(zhì)申請以備案。（二）受邀科室職責(zé)科主任接到醫(yī)務(wù)科通知后按以下述順序安排人員參加，并將參加人員名字報(bào)醫(yī)務(wù)科，不得以任何原因推諉。文件名稱：疑難危重患者全院大會(huì)診制度文件編號：YWB1138最近修訂日期：2014/9/1頁碼/頁數(shù)：2/3會(huì)診人員按以下順序安排：①該專業(yè)科主任，②主任/副主任醫(yī)師，③主治醫(yī)師，④特殊專業(yè)技術(shù)該科專有人員掌握的。會(huì)診醫(yī)師根據(jù)患者住院號事先在電子病歷系統(tǒng)中調(diào)取病歷，了解患者基本病情；會(huì)診醫(yī)師需提前到達(dá)會(huì)診現(xiàn)場，因故不能參加的需委派本科室其他具