臨床診療規范匯編(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 應當標注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量。（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。3．出量。（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。4．大便。（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。5．體重。（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。6．身高。（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。7．空格欄。可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。 附件2長期醫囑單 姓名 科別 床號 住院病歷號 開 始停 止 日期時間醫 囑醫師 簽名護士 簽名 日期時間醫師 簽名護士 簽名 第 頁 附件3臨時醫囑單 姓名 科別 床號 住院病歷號 日期時間醫 囑醫師簽名執行護士 簽名執行時間 第 頁 附件4手 術 清 點 記 錄科別 姓名 性別 年齡 住院病歷號 手術日期 年 月 日 手術名稱 輸血：血型 血液成分名稱 血量 ml 器械名稱術 前清 點術 中加 數關 體腔 前關 體 腔 后器械名稱術 前清 點術 中加 數關 體腔 前關 體 腔 后 卵 圓 鉗 咬 骨 鉗 巾 鉗 骨 刀、鑿 持 針 鉗 拉 鉤 組 織 鉗 刮 匙 大彎血管鉗 脊柱牽開器 彎 血 管 鉗 腹腔牽開器 直 血 管 鉗 胸腔牽開器 蚊 式 鉗 有 齒 鑷 直 角 鉗 無 齒 鑷 扁 桃 腺 鉗 刀 柄 柯 克 鉗 手 術 剪 胃 鉗 吸 引 頭 腸 鉗 電 燒 (頭) 取 石 鉗 膽 石 刮 膽 道 探 子 大 紗 墊 腎 蒂 鉗 小 紗 墊 輸 尿 管 鉗 紗 布 沙 式 鉗 紗 條 持 瓣 鉗 棉 片 阻 斷 鉗 棉 簽 肺 葉 鉗 阻 斷 帶 心 房 鉗 花 生 米 心 耳 鉗 縫 針 哈 巴 狗 注 射 器 氣 管 鉗 針 頭 剝 離 子 棉 球 髓 核 鉗 手術器械護士簽名 巡回護士簽名 體內植入物條形碼粘貼處： 填表說明：1. 表格內的清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。2. 空格處可以填寫其他手術物品。3. 表格內的清點數目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。本表為參考表，由于不能涵蓋所有手術器械，建議醫院根據實際設定器械名稱。 附件5護理記錄單填寫說明一、適用范圍（一）病重、病危患者。（二）病情發生變化、需要監護的患者。二、眉欄部分楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。三、填寫內容（一）意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。（二）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。（三）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。（四）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。（五）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。（六）血氧飽和度。根據實際填寫數值。（七）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。（八）出入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（九）皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（十）管路護理。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。（十一）病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。 醫療技術臨床應用管理辦法衛醫政發[2009]18號二○○九年三月二日 第一章 總 則第一條 為加強醫療技術臨床應用管理，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等有關法律、法規和規章，制定本辦法。第二條 本辦法所稱醫療技術，是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。第三條 醫療機構開展醫療技術臨床應用應當遵守本辦法。第四條 醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則。醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務相適應，具有符合資質的專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系，并遵守技術管理規范。第五條 國家建立醫療技術臨床應用準入和管理制度，對醫療技術實行分類、分級管理。第六條 衛生部負責全國醫療技術臨床應用管理工作。縣級以上地方衛生行政部門負責本轄區醫療技術臨床應用監督管理工作。 第二章 醫療技術分類分級管理第七條 醫療技術分為三類：第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風險；（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。第八條 衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作。第三類醫療技術目錄由衛生部制定公布，并根據臨床應用實際情況，予以調整。第九條 省級衛生行政部門負責第二類醫療技術臨床應用管理工作。第二類醫療技術目錄由省級衛生行政部門根據本轄區情況制定并公布，報衛生部備案。省級衛生行政部門不得將衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術列入本行政區醫療技術目錄。第十條 第一類醫療技術臨床應用由醫療機構根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。第十一條 醫療機構應當依法準予醫務人員實施與其專業能力相適應的醫療技術。第十二條 醫療機構開展的臨床檢驗項目必須是衛生部公布的準予開展的臨床檢驗項目。第十三條 醫療機構不得在臨床應用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術。 第三章 醫療技術臨床應用能力審核第十四條 屬于第三類的醫療技術首次應用于臨床前，必須經過衛生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。第十五條 第二類醫療技術和第三類醫療技術臨床應用前實行第三方技術審核制度。對醫務人員開展第一類醫療技術臨床應用的能力技術審核，由醫療機構自行組織實施，也可以由省級衛生行政部門規定。 第十六條 衛生部指定或者組建的機構、組織（以下簡稱技術審核機構）負責第三類醫療技術臨床應用能力技術審核工作。省級衛生行政部門指定或者組建的技術審核機構負責第二類醫療技術臨床應用能力技術審核工作。衛生部可以委托省級衛生行政部門組織對指定的第三類醫療技術進行臨床應用能力技術審核工作。第十七條 技術審核機構應當符合下列條件：（一）有健全的組織機構和完善的管理體系；（二）在醫學專業領域具有權威性；（三）學術作風科學、嚴謹、規范；（四）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。第十八條 技術審核機構應當建立審核工作制度，制定并公布醫療技術臨床應用能力技術審核程序，并根據工作需要建立專家庫。審核工作制度、程序和專家庫名單報送指定其承擔技術審核工作的衛生行政部門備案。第十九條 技術審核機構專家庫成員應當由醫學、法學、倫理學、管理學等方面的人員組成，并符合下列條件：（一）熟悉、掌握有關法律、法規和規章；（二）具有良好的職業品德、專業知識和業務能力；（三）受聘于醫療衛生機構、高等院校、科研機構或者法律服務機構，并擔任相應高級專業技術職務3年以上；（四）健康狀況能夠勝任評價工作；（五）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。技術審核機構聘請上述人員進入專家庫可以不受行政區域限制。第二十條 專家庫成員參加技術審核工作實行回避制度和責任追究制度。第二十一條 醫療機構開展第二類醫療技術或者第三類醫療技術前，應當向相應的技術審核機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核。符合下列條件的醫療機構可以向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請：（一）該項醫療技術符合相應衛生行政部門的規劃；（二）有衛生行政部門批準的相應診療科目；（三）有在本機構注冊的、能夠勝任該項醫療技術臨床應用的主要專業技術人員；（四）有與開展該項醫療技術相適應的設備、設施和其他輔助條件；（五）該項醫療技術通過本機構醫學倫理審查；（六）完成相應的臨床試驗研究，有安全、有效的結果；（七）近3年相關業務無不良記錄；（八）有與該項醫療技術相關的管理制度和質量保障措施；（九）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。第二十二條 醫療機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括： （一）醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；（二）開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；（三）該項醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等； （四）開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條