診斷學的經典教案(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 深全身癥狀寒戰、高熱、頭痛、腰背四肢痛及貧血乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、肝區脹痛及其他的原發病的表現皮膚瘙癢、心動過緩等實驗室檢查游離膽紅素增高結合膽紅素和游離膽紅素多增高結合性的膽紅素增高尿膽原明顯增加尿膽原中度增加尿膽原降低問 診學科診斷學課題 問 診課堂類型理論教學方法講授教具教學目的掌握問診的內容、方法與技巧。掌握問診中現病史的內容、方法及注意事項。了解問診的重要性及在診斷疾病中的重要作用。教學重點和難點 主訴的總結和表達。 現病史主要病情發展演變和伴隨癥狀以及重要陰性癥狀。 問診過程中的內容和病歷記錄上內容的處理。復習提問 作為醫生，初見患者如何開始問診？ 如何創造良好和諧的問診氣氛？ 醫生應如何有序合理地組織和統領問診過程？當問診困難時，如病人不合作或者病理贅述時，醫師如何應用問診技巧？ 如何向患者詢問個人史、家族史的隱私問題，有無必要？ 如何創造良好和諧的問診氣氛？個人史的內容是（E ）A、傳染病史 B、預防接種史 C、外傷史 D、手術史 E、吸煙史既往史的內容不包括（ E ）A、傳染病史 B、預防接種史 C、外傷史 D、手術史 E、吸煙史問診一、問診的內容一般項目、主訴、現病史、既往史、意外外傷和事故史、過敏史、預防接種史，系統回顧、個人史、家族史、結束語二、現病史 現病史內容和問診方法（1） 起病情況與患病的時間（2） 主要癥狀特點：部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素（3） 病因或誘因（4） 病情發展及演變（5） 伴隨癥狀：可起鑒別診斷的作用（6） 診治經過（7） 病程中的一般情況（五項：精神、睡眠、飲食、大小便、體重改變）三、問診技巧：a) 組織安排：（舉例）。b) 時間順序：要點：追溯到頭。c) 過渡語言：d) 問診進度：避免：連續提問，連珠炮；難堪的沉默或停頓。e) 問題類型：f) 重復提問：應避免出現重復性提問。（舉例）g) 歸納小結：h) 醫學術語：術語就是外行難以明白的專業性用語（常見：紫紺、羞明）引證核實：i) 儀表和禮節：（舉例）。j) 友善的舉止：肢體和口頭語言。 k) 贊揚與鼓勵：注意同問題類型的關聯。l) 病人的看法：了解病人看法并加以相應解答和教育。m) 關切疾病的影響：對患者個人和家庭兩方面。n) 關心支持和幫助的來源：精神和經濟。o) 關心患者的期望：p) 檢查患者的理解程度：q) 承認自身經驗不足：r) 鼓勵患者提問：s) 結束語四、問診示例：女性，65歲，退休工人，因與家人生氣時突然昏迷4小時來診。患者于4個多小時前因家庭瑣事與家人爭吵，正生氣時突然劇烈頭痛，繼之很快昏迷不醒人事，曾吐過一次，呈噴射性，吐出食物，無大小便失禁，抽搐和咬破舌頭等。繼往有高血壓病史10余年，未進行系統治療，繼往無類似病史，無心、腦、肝和腎疾病及糖尿病病史，無藥物過敏史。無煙酒嗜好，家族中父親因高血壓病死亡。女性，35歲，工人，因多食、多汗、怕熱1個半月，雙眼球突出1周來診。患者1個半月前無明顯誘因容易饑餓，食量原來的每天250g逐漸增至500g多，同時怕熱，多汗，體溫不高，說話多，易怒，失眠，在當地醫院化驗血糖正常，給鎮靜藥治療無好轉。近1周家人發現雙眼球突出，視物正常。病后大便每天兩次，成形，體重減輕5kg，小便正常。既往體健，無藥物過敏史，月經14，30，4——6在一個半月前，家族中沒有類似患者。第一章 基本檢查法學科診斷學課題 基本檢查法課堂類型理論教學方法講授教具教學目的掌握常用的基本檢查法有哪幾種。掌握常見基本檢查法的注意事項及優缺點。熟練掌握基本檢查法的使用方法。教學重點和難點觸診和叩診的檢查手法。各種檢查法的注意事項。復習提問 聽診時的要求有哪些？正常成人肺部的叩診音為：（ A ）A 清音 B 鼓音 C 過清音 D 實音糖尿病酮癥酸中毒的病人的呼氣為（ B ）A 蒜味 B 爛蘋果味 C 氨味 D 肝臭味 如何對患者進行基本的體格檢查，包含哪些內容？ 體格檢查應按照什么順序進行？ 觸診的手法有幾種？我們手對那些感覺相應的敏感區分別是哪里？角診的注意事項是什么？基本方法：視、觸、叩、聽、嗅（1）視診 優點：簡單適用范圍廣 缺點：容易出現視而不見的現象。（2）觸診 深部滑行觸診法 雙手觸診法 深壓觸診法 沖擊觸診法注意事項：情緒 體位 排糞便（3） 叩診 間接叩診法 直接叩診法叩診音有：清音、濁音、鼓音、實音、過清音五種。（4） 聽診 直接聽診 間接聽診注意事項：排除干擾（5） 嗅診①、痰液味：血腥者見于大量咯血者。②、膿液味：惡臭提示氣性壞疽的可能。③、嘔吐物：④、呼氣味：蒜味為有機磷中毒；爛蘋果味為糖尿病酮癥酸中毒，氨味為尿毒癥，肝臭味為肝性昏迷。⑤、糞便味⑥、尿液味第二章 一般檢查學科診斷學課題 一般檢查課堂類型理論教學方法講授教具教學目的掌握面容與表情、步態及體位。掌握皮膚的各種變化常見的疾病；淋巴結的走向；觸診淋巴結時的注意事項。教學重點和難點觸診淋巴結時的順序及方法。常見的幾種特殊面容提示什么疾病。復習提問 如何檢查蜘蛛痣和肝掌？ 如何檢查水腫，和水腫的分度？一、填空題：一般檢查的內容包括：性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發育與體型、營養、意識狀態、面容與表情、體位、姿勢、步態、皮膚、淋巴結等。面具面容主要見于震顫性麻痹_。黏液性水腫面容主要見于_甲狀腺功能減低癥。常見的異常步態有蹣跚、醉酒、偏癱、共濟失調、慌張、跨閾、剪刀、間歇性；其中慌張步態主要見于震顫性麻痹__；共濟失調步態主要見于脊髓病變_；剪刀步態見于腦性癱瘓與截癱病人。二、名詞解釋自主體位 強迫體位 被動體位[概述]一般檢查的內容包括：性別、年齡、生命體征、發育與體型、營養、意識狀態、面容與表情、體位與步態。[性別]：[年齡]：[生命體征]：體溫（36—37）、脈搏（60—100）、呼吸（16—20）、血壓（90140）[發育與體型]：兩上肢展開的長度等于身高；胸圍等于身高的一半；坐高等于下肢的長度。瘦長型（無力型）：腹上角90 矮胖型：（超力型）腹上角90均稱型（正力型）[營養狀態]：（一）營養狀態的評估一般資料 測量體重：理想體重=[身高100]*（男性）[身高100]*（女性皮脂厚度測量：（1）三頭肌的皮脂厚度測量：肩峰和鷹嘴的中點 男性：，女性：（2）肩胛骨下皮脂厚度測量：肩胛下角的皮脂（3）臍旁皮脂厚度的測量：腹部鎖骨中線平臍的部位綜合判斷：營養良好、營養中等、營養不良（二）異常營養狀態 消瘦：體重減輕至正常體重的百分之十，常見于長期攝食或是消化功能的障礙。 肥胖：體重超過正常體重的百分之二十。包括單純性肥胖和繼發性肥胖。 單純性肥胖主要由于攝食過多或運動過少。 繼發性肥胖主要是由于某些內分泌疾病：腎上腺皮質功能亢進表現為向心性肥胖；以面部、肩背部、腰腹部最為明顯。[意識狀態]：[面容與表情]：急性面容： 慢性面容 甲亢面容二尖瓣面容：常見于風濕性二尖瓣狹窄導致。肢端肥大癥面容 滿月面容：主要見于長期使用腎上腺糖皮質激素者。面具面容：見于震顫性麻痹、腦炎等。黏液水腫面容：見于甲狀腺功能減退癥脫水面容：見于大出血、嚴重休克、脫水的病人。[體位]：個體身體在臥位時所處的狀態。自動體位 被動體位 強迫體位[步態]：蹣跚步態：主要見于佝樓病、肌營養不良醉酒步態：小腦疾病、酒精中毒等 慌張步態：見于震顫性麻痹 共濟失調步態：見于脊髓疾病 跨閾步態：多發性神經炎腓總神經麻痹的病人 剪刀步態：見于腦癱與截癱病人。第二節 皮膚、淺表淋巴結評估[皮膚評估]：（一）顏色：與色素量、血液充盈度及皮下脂肪有關。蒼白 發紅 發紺 黃染 色素沉著 色素脫失（二）溫度：與汗腺分泌有關出汗過多見于：風濕病、結核病、甲亢、佝僂病等盜汗：最常見于結核病。無汗：維生素A缺乏癥、尿毒癥、脫水（三）溫度：全身：發熱見于發熱、甲亢等；發冷見于休克、甲減等局部：皮膚發熱見于疥腫、丹毒等；肢端發冷見于雷諾病。（四）彈性：與年齡、營養狀態、皮下脂肪及組織間隙所含液體有關。（五）皮疹：要注意部位、出現與消失的時間、發展順序、形態大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色及有無瘙癢脫屑等。 班疹（1）局部顏色變化（2）不隆起于皮膚的表面（3）見于丹毒、風濕性多形性紅斑。特殊：玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑為23mm，多見于胸腹部，是傷寒、副傷寒的表現。丘疹（1）局部皮膚顏色變化（2）突出于皮膚表面（3）見于麻疹、藥物疹等。斑丘疹：（1）皮膚發紅的底盤（2）見于風疹、藥物疹、猩紅熱等。蕁麻疹：（1）隆起于皮膚的表面（2）蒼白或是紅色（3）大小不等（4）水腫性皮疹（5）見于異體蛋白性食物或藥物過敏（6）主要是由于速發性的皮膚變態反應所致。（六）壓瘡：主要是由于局部組織長期受壓，發生持久性的缺血、缺氧、營養不良所致的皮膚損害。常見于枕部、耳廓、肩胛部、脊柱、肘部、髖部、骶尾部、膝關節內外側、內外踝、足根等身體受壓較大的骨突部位。（七）皮膚、黏膜出血：直徑2mm稱為淤點；直徑在35mm為紫癜；直徑在5mm以上為淤斑，片狀出血伴皮膚顯著隆起者為血腫。淤點和紫癜壓之不褪色。（八）蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分枝性擴張所形成的血管痣。主要出現于上腔靜脈分布的區域內，壓迫痣中心可見其輻射狀小血管網消失。見于慢性肝炎、肝硬化。（九）水腫：凹陷性水腫和非凹陷性水腫。程度的不同可分為輕、中、重度[淺表淋巴結的評估]正常淋巴結：質地柔軟、表面光滑、無粘連、無壓痛、不易觸及。（一） 淋巴結分布：耳后、乳突淋巴結收集頭皮范圍內的淋巴液頜下淋巴結收集口底、頰黏膜、牙齦等處的淋巴；頦下淋巴液收集頦下三角區內組織、唇、舌部的淋巴；頸深淋巴結上群收集鼻咽部的淋巴液；下群收集咽喉、氣管、甲狀腺等處的淋巴；左側鎖骨上淋巴結收集食管、胃等的淋巴液；右側收集氣管、胸膜和肺的淋巴液腋窩淋巴結收集乳房、前后胸壁及臀部的淋巴液腹股溝淋巴結收集會陰部及下肢的淋巴結。（二）評估方法觸及腫大的淋巴結時應注意其大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等，同時尋找引起淋巴結腫大的原發病灶。（三）淋巴結腫大的臨床意義： 局部淋巴結的腫大：（1）非特異性的淋巴結炎 （2）淋巴結結核（3）惡性腫瘤淋巴結轉移 全身淋巴結腫大。第三章 頭部及其他器官的檢查第四章 頸部檢查學科診斷學課題 頭頸部檢查課堂類型理論教學方法講授教具教學目的掌握眼、耳、鼻的評估；扁桃體的檢查方法和其臨床分度；甲狀腺的檢查方法和分度。熟悉頭顱的評估。教學重點和難點扁桃體的檢查方法及腫大的分度。甲狀腺的檢查方法和腫大的分度。復習提問一、填空題： 瞼結膜有濾泡和顆粒見于沙眼。 觸到腫大的甲狀腺后要注意大小、形態、質地、有無結節、壓痛、震顫。 扁桃體腫大分為三度：未超過咽腭弓者為一度；超出咽腭弓者為二度；達到或是超出咽后壁中線者為三度。 甲狀腺的腫大分為三度：不能看到但是能觸及為一度；能看到腫大且能觸及，但在胸鎖乳突肌以內為二度；超過胸鎖乳突肌外緣者為三度。二、選擇題：腦積水的頭顱改變是：（D）A水顱B尖顱C方顱D巨顱E變形顱頭部出現與頸動脈搏動一致的點頭運動見于（A）A嚴重的主動脈瓣關閉不全B二尖瓣狹窄C二尖瓣關閉不全D震顫麻痹E小腦疾患 皮膚呈櫻紅色見于：（D）A大葉性肺炎B肺結核C猩紅熱D一氧化碳中毒E庫欣綜合癥色素脫失主要是由于體內缺乏（C）A苯丙氨酸B多巴胺C洛氨酸酶D洛氨酸E黑色素全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現明顯的或較深的組織下陷，平復緩慢為（B）A輕度水腫B中度水腫C重度水腫D黏液性水腫E象皮腫傷寒病的特征性表現之一是（B）A丘疹B玫瑰疹C血疹D班丘疹E蕁麻疹蜘蛛痣多分布在（E）A頭部B上肢C腰部D下肢E上腔靜脈分布區雙側眼瞼閉合障礙見于（A）A甲狀腺功能亢進B面神經麻痹C重癥肌無力D動眼神經麻痹E霍納癥頸靜脈怒張見于（A）A右心衰竭B主動脈瓣關閉不全C高血壓D甲亢E嚴重貧血 氣管向右側移位的是（C）A右側大量胸腔積液B右側氣胸C右側肺不張D右側大葉性肺炎E右側胸膜肥厚粘連[頭部]： 頭發： 頭皮 頭顱：小顱見于囟門過早閉合，巨顱見于腦積水，方顱見于佝僂病。[面部]： 眼（1）眼眉：黏液性水腫、腺垂體功能低下可見眼眉外1/3過分稀疏或脫