臨床案例分析題(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 腸潰瘍，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。 查體：℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。 化驗：血Hb132g/L， 109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC510/高倍。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作 （二）診斷依據(jù) ，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素 ，雙腎區(qū)叩痛（+） ，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型 二、鑒別診斷（5分） 、尿路結(jié)核 三、進一步檢查（4分） 、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗 （BUN，Scr，尿濃縮試驗，尿滲透壓，血尿？2MG） （IVP），B 超 四、治療原則（3分） ：合理有效抗生素 ，防止復發(fā) 18急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天 患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù) 性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛 加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。 查體：℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（177。），腸鳴音弱。 輔助檢查：， 109/L， AST 211U/L，BUN ， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， ，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊732cm大小，內(nèi)有多 發(fā)強光團，回聲后有聲影，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 ： 急性胰腺炎 2. 膽囊炎、膽石癥 （二）診斷依據(jù) ，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒 ，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 升高，血鈣下降 ：B超、腹平片 二、鑒別診斷（5分） 三、進一步檢查（4分） ，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 四、治療原則（3分） ，胃腸減壓 ，有感染征象時，可手術(shù)探查 備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L 19：梗阻性黃疸－膽總管結(jié)石病例分析 ［病例摘要］ 男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院 患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮 膚黃染，于當?shù)蒯t(yī)院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我 院。半年前因慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史 查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（），肝區(qū)無叩痛，移動性濁音（），腸鳴音正常 實驗室檢查：？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（）， TBIL（總膽紅素）， （）， DBIL（直接膽紅素）（正常值）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約 ，可疑擴大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石 （二）診斷依據(jù) ，伴有黃疸、發(fā)燒 ，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn) 超示膽總管可疑擴大 二、鑒別診斷（5分） ，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸 ：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主 三、進一步檢查（4分） 、膽紅素檢查 ：CT、鋇餐 四、治療原則（3分） 總膽管切開探查，引流 備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石 20：急性闌尾炎病例分析 ［病例摘要］ 女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時 于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡 心，自服6542等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按 急性胃腸炎予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21109/L ，急收入院。 既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/2728），. 查體：℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大 小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10 15次/分。 輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 急性闌尾炎（化膿性） （二）診斷依據(jù) 、反跳痛 ，白細胞增高 二、鑒別診斷（5分） 、菌痢 三、進一步檢查（4分） ，血常規(guī) 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) 四、治療原則（3分） 、闌尾切除術(shù) 21：異位妊娠破裂出血病例分析 ［病例摘要］ 女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時 于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，45/35天，量多，無痛經(jīng)， 于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于 平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4 年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。 查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓 痛，子宮左后方可及8cm6cm6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（），后陷凹不飽滿。 化驗：尿妊娩（177。），Hb 90g/L， WBC 109/L， Plt 145109/：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 （二）診斷依據(jù) ，伴有急性失血和休克表現(xiàn) ，子宮左后可觸及包塊 ，后陷凹有液性暗區(qū) 二、鑒別診斷（5分） 1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 ：急性闌尾炎、穿孔 3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 三、進一步檢查（4分） 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、糞常規(guī) 四、治療原則（3分） ，必要時輸血，抗休克 ，清洗腹腔，左輸卵管切除 備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700177。ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1177。cm，壺腹部膨脹充血，可 見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約33cm（如孕50天的胎囊），右附件（），行左側(cè)輸卵管切 除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。 22：心包堵塞（血心包）病例分析 ［病例摘要］ 男性，30歲，半小時前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷 既往體健：無心肺疾疾患。 查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙 遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 （血心包） （不能除外心包堵塞型） （二）診斷依據(jù) BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細快） 4分 二、鑒別診斷（5分） ：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKG ST、T波改變，心律失常，CPKMB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變 ：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡 ：進行性出血，快速死亡 、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診 三、進一步檢查（4分） ：磷酸肌酸激酶同功酶（CPKMB）和酸脫氫酶 CT （最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步） 四、治療原則（3分） ，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 ，心包引流 （CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進行性出血者） 23：右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周 患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無 關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健， 否認有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。 查體：℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺（），右側(cè)胸廓稍膨 隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一） 診斷 右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 （二）診斷依據(jù) 、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快 ：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失 二、鑒別診斷（5分） （如SLE）致胸腔積液 三、進一步檢查（4分） ，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學檢查 ，包括血漿蛋白 四、治療原則（3分） ：抗結(jié)核藥 ，合理應用糖皮質(zhì)激素 24：Graves病　甲亢性心臟病病例分析 ［病例摘要］ 女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月 1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠， 逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl（RIA法），TSH？IU/ml，給 予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每 日兩次，成形便，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，46天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。 查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚 潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ176。腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向 左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反 射亢進，雙Babinski征（）。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 ：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級 （二）診斷依據(jù) ：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有TT4增高和他巴唑治療有效 ①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫 二、鑒別診斷（5分） 三、進一步檢查（4分） 、TTSH和TGAb、TPOAb +、Na+、Cl 四、治療原則（3分） ：利尿，強心，擴血管 ：低鹽、禁碘飲食和對癥處理 25：急性有機磷農(nóng)藥中毒病例分析 ［病例摘要］ 女性，35歲，昏迷1小時 患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。 查體：℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應， 壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律 齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 化驗：血Hb125g/L， 109/L， N68%， L30%， M2%，