醫療質量保證方案(修改)(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 錢定國（眼科 主任醫師） 吳崇光（腦外科 副主任醫師） 龔炳昌（放射科 副主任醫師） 張 鋒（藥劑科 副主任藥師） 李良民（胸外科 副主任醫師） 李國偉（泌尿外科 副主任醫師） 醫院學術委員會職責： 審議醫院醫、教、研的發展規劃，并對醫院的 管理目標、辦院方向、年度計劃、醫院科室的變更調整、學科建設、大型醫療設備購置等提出建議，為院長提供咨詢意見。 審議全院學術活動計劃，審閱學術性稿件。編輯院《臨床資料匯編》和《學術論文匯編》。 審定各科室的主要科研課題，評定申報科研成果，評審重要的論文學術著作。 9 對技術人員的培養、考核工作提供意見。 負責醫療新技術、新項目及重大搶救成功病例的評審工作。 接受院長委辦的其他業務技術問題的審議或咨詢。 二 、醫療質量監控辦公室 主 任 ：葉義國 成 員：李劍萍 趙娟娜 陸億華 夏良平 袁 芳 周興宏 任 玲 二 0 一一年三月二十九日 主題詞：醫院 調整 組織 通知 抄 送： 區衛生局 邱一虹副區長 普陀人民醫院、中醫院辦公室 2020 年 3 月 29 日印 10 舟普人醫中醫院〔 2020〕 號 普陀人民醫院、中醫院 關于調整醫療質量檢查組成員的通知 各科室： 為了進一步強化醫療質量監控、提高醫療質量同人事變動，經院部研究，決定調整醫療質量檢查組成員，名單如下： 處方質量檢查組： 張 鋒 劉明海 竺平暉 夏良平 洪依蘭 朱 玫 門（急）診病歷質量檢查組：夏良平 余友杰 蔣紹忠 李國偉 任 玲 周興宏 各類功能檢查申請單質量檢查組：康青松 虞飛燕 陳 寧 林捍之 門診工作日志登記質量檢查組：柳惠芬 王婉婉 住院病歷質量檢查組：袁 芳 任 玲 輸血管理檢查組：鄭海濱 蔣佩軍 清 ** 錢麗君 院內感染監控檢查組：趙娟娜 錢麗君 劉晗靜 手術室、新生兒室管理質控 檢查組：周悠燕 丁彩兒 門急診、重癥監護室管理質控檢查組：周悠燕 丁彩兒 余明珠 供應室、導管室、血透室管理質控檢查組：周悠燕 丁彩兒 余明珠 1病房管理、安全護理質控檢查：丁彩兒 李立峰 張芬芬 邵飛芬 11 1基礎護理、健康教育：周悠燕 柳惠芬 孫薇兒 王 飛 夏歡舞 1病歷書寫消毒隔離質控檢查組：李 瓊 謝春娜 顧仕紅 陸明鳳 1 **護理危重病管理：俞志女 劉錫亞 孫 霞 劉 莉 1搶救應急、分級護理：朱維萍 翁琦君 樂英南 斯 一紅 應 群 二 0 年 月 日 主題詞： 抄 送： 普陀人民醫院、中醫院辦公室 20 年 月 日印 12 醫療質量管理： 一、處方書寫質量管理 根據省衛生廳處方書寫質量評分表檢查， 50 分為滿分，每份處方低于 45 分為不合格處方。 方法： 每月由藥劑科抽查當月門診處方 3000 份，其中麻醉處方 50 份。 每月抽查當月住院處方 200 份。 平時由 藥房發藥窗口把關，發現有錯處方隨時通知處方醫師予以改正， 對未予改整的按不合格處方上報。 要求： 每月由藥劑科寫出書面檢查、抽查情況及存在問題，上報醫院質控辦公室。 處罰： 每份不合格處方扣罰處方醫師 20 元。 二 、各類功能檢查申請單書寫質量管理 根據醫院醫療質量監控辦公室制訂的評分表檢查， 50 分為滿分，每份申請單低于 45 分的為不合格申請單。 方法： 由各類功能檢查申請單檢查組每月抽查 X 光、 CT、 B 超、病理、心電圖、胃鏡等各類功能檢查申請單各 30 份。 要求： 檢查組每月寫出書面檢查、抽查情況及存在問題，上報醫院質控辦公室。 處罰： 每份不合格的申請單扣罰申請單書寫醫 師 20 元。 三 、門（急）診工作日志登記質量管理及傳染病報告管理 根據門（急）診工作日志登記內容要求檢查。 方法： 每月由防保科隨機突擊檢查當日上班醫師的登記質量、重點查漏登率、傳報卡漏報情況。 每月查財務科的掛號數統計與防保科統計的符合率。 要求： 由防保科每月寫出書面檢查、抽查情況及存在問題，上報醫院質控辦公室。 處罰： 對每位門（急）診醫師登記漏報率在 15%以上者扣罰 20~160 元績效工資。甲類 13 傳染病漏報一例扣罰當事醫師 1000 元，乙類傳染病漏報一例扣罰當事醫師 100 元。 四、 病歷 質量 管理 （ 一 ） 建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。病歷質量管理辦公室設在醫務科。 四級病歷質量監控體系： 一級科室病歷質控小組由科主任、科室病歷自查成員、科護士長組成。負責本病區病歷質量檢查。 二級病歷質控組由各臨床科室及藥劑科兼職病歷質控人員組成，負責每月對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，進行抽查、評定和分析。 三級病歷質控部門由醫院行政職能科室及病案室專職質量管理成員組成，負責對病歷進行不定期的抽查，并將所有檢查情況進行匯總、分析。 同時把病歷書寫質 量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。 四級病歷質控委員會由院長、副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理科室負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。 （ 二 ） 重視持續貫徹病歷的規范書寫制度及相關培訓。 認真執行衛生部《病歷書寫基本規范》 (衛醫政發 [2020]11 號 )及《浙江省 2020年版住院病歷質量檢查評分表》的各項要求，及時傳達舟山市病歷質控中心的相關規定，注重對醫務人員尤其是新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書 寫知識及技能培訓。 （三） 病歷質量管理評價獎懲辦法 病歷質量檢查做到標準化、規范化、制度化，評分結果記入臨床科室醫療質量考核表和各類各級醫師醫療質量考核表，與獎懲及年終評優、評先等掛鉤。 門 (急 )診病歷 根據浙江省《門診病歷檢查評分表》檢查， 50 分為滿分，每份病歷低于 45 分為不合格。 方法： 由門 (急 )診病歷檢查組抽查全院各病區住院病人及隨機抽查付費窗口、輸液大廳就診 14 者手中的病歷，檢查、抽查數每月不少于 100 份。 要求：檢查組每月寫出書面檢查、抽查情況及存在問題，上報醫院質控辦公室。 處罰： 每份不合 格的門 (急 )診病歷，扣罰書寫醫師 20 元。要求次月檢查組應必查被扣罰醫師書寫的病歷至少 5 份。如該名被扣罰醫師次月及隔月仍被查到不合格病歷則每份扣罰金額依次增加 20 元。連續三次及以上被扣罰者，不能參加年終 評優、評先資格；并責令其接受病歷書寫培訓和學習且考核通過后，連續進行病歷自查 23 月，自查病歷數不少于 5 份 /月，同時每月上交自查情況，結合檢查組對其自查病歷及其他抽查病歷的綜合情況，如仍發現有不合格者，將上報四級質控委員會，通過院辦會討論后決定對其進一步相應處理。 住院病歷 1）根據《浙江省 2020 年版住院 病歷質量檢查評分表》要求進行檢查；并按醫院相關規定進行分析、獎罰，如獎罰對象涉及多名醫師，則由各科室自行決定分配比例。具體獎罰如下，但所有住院病歷如發現一處一票否決性錯誤，則扣主要責任人 200 元，科室 200 元，可累計。 2）低年資住院醫師三年內必須完成 180 份完整病歷的書寫。其中甲級病歷要求達到90%以上，丙級病歷必須重新書寫。對上級醫師多次修改而影響整潔的病歷，應重新抄寫，對所寫病歷應及時做好自評及登記工作。重新書寫的病歷僅供教學使用，原始病歷仍應及時歸檔。 3）運行病歷：對于半月內仍未上交反饋卡的或能修 改的問題多處未修改的、有 1 處以上原則性錯誤的、重要記錄延遲 57 天仍未完成的、普通病程錄延遲 710 天仍未記載的病歷均劃為不合格病歷。 方法： （ 1）一級質控小組每月自查運行病歷 3 份。 （ 2）二、三級質控組不定期隨機抽查 34 份運行病歷，三級自控組每月定期抽查 12份一級質控組自查的運行病歷。 要求： 檢查者應填寫“病歷反饋卡”，指出存在問題及修改意見，書寫醫師收到“反饋卡” 15 后，應認真進行修正。一周內請科主任審核簽名后反饋到 醫院質控辦公室 ，三級質控員根據其反饋情況，應再次去檢查落實修正情況。 處罰： 每份