神經(jīng)外科手冊---24顱腦損傷(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 GCS 評分降低 2 分及以上，出現(xiàn)偏癱和瞳孔不對稱）、患者嘔吐、頭痛加重、癲癇和不能解釋的顱內(nèi)壓增高，上述情況隨時急診復(fù)查 CT。 脊柱片 1． 頸椎：必須明確除外從顱頸交界區(qū)至 C7T1 損傷。在頸椎損傷除外之前，要采取預(yù)防頸髓損傷的措施（頸托等）。獲得理想照片的操作步驟見 691 頁“脊髓損傷”章的“影像學(xué)診斷”節(jié)。 2． 根據(jù)病人的體征表現(xiàn)和受傷機(jī)制決定是否拍攝胸椎和腰骶片，見 691 頁“影像學(xué)診斷”。 頭顱 X 光片 有顱骨骨折時顱內(nèi)損傷的風(fēng)險增加（使昏睡病人顱內(nèi)血腫風(fēng)險增加 20 倍 ，清醒病人增加 400 倍 37， 38）。但是，明顯顱內(nèi)損傷時 X 光片的也可以是正常的（ CT 可見顱內(nèi)損傷的輕型患者 75％ X光片正常，說明 X光片的診斷是不敏感的 24）。在多數(shù)報告中，該檢查只對 %患者的處理有指導(dǎo)意義 21。 X 光片對下述情況可能有意義： 1． 中度顱內(nèi)損傷風(fēng)險者（見 631 頁表 24－ 6）可能意外發(fā)現(xiàn)顱骨凹陷骨折，但是病人多數(shù)將行 CT 檢查，沒有進(jìn)行本項(xiàng)檢查的必要。 2． 如果不能進(jìn)行 CT 檢查，平片可以發(fā)現(xiàn)諸如松果體移位，氣顱，鼻旁竇氣液平，線形或凹陷骨折等，但是對診斷顱內(nèi)損傷的敏感性是很低的。 3． 子彈穿通傷的患 者 MRI 檢查 一般不適用于急性顱腦損傷。雖然 MRI 更敏感， CT 能夠明確診斷所有需要手術(shù)處理的損傷 39。 在病人平穩(wěn)后行 MRI 可能有一定意義，如評價腦干損傷和微小的白質(zhì)改變 40（如彌漫性軸索損傷所表現(xiàn)的胼胝體點(diǎn)狀出血，見 626 頁） 腦血管造影檢查 對非子彈穿通傷有意義（見 677 頁）；在不能做 CT 檢查時，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可憑腦血管造影診斷硬膜外血腫等。 24． 2． 3 急診室處理細(xì)則 輕度或中度顱腦損傷的入院醫(yī)囑 輕度顱腦損傷的入院醫(yī)囑（ GCS＝ 14 分） 1． 限制活動：臥床休息，頭部抬高 30－ 45o。 2． 神經(jīng)系統(tǒng) 檢查（ neuro check） Q2H（需要密切觀察者 Q1H,并考慮入 ICU） 3． 禁食至意識清楚為止，然后予清流食，根據(jù)病人反應(yīng)改變飲食 4． 等張液靜脈輸入（如 NS＋ 20mEqKCL/L）；維持速度，一般成人約 100ml/小時，兒童 2020ml/m2/天（使病人處于脫水狀態(tài)的觀念是錯誤的，見 650 頁）。 5． 止痛藥：對乙酰氨基酚口服（若禁食則直腸給藥），必要時可用可待因。 6． 止吐藥：須避免頻繁用藥產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜作用；忌用酚噻嗪類止吐藥（降低癲癇域值）；可予曲美芐胺（ TiganR）成人必要時 200mg IM Q8H。 12 中度顱 腦損傷的入院醫(yī)囑（ GCS＝ 13 分） 1． 上述輕度損傷醫(yī)囑中除了須禁食以備手術(shù)需要之外，其他內(nèi)容均適用； 2． GCS=912 分者， GCS=13 分者若 CT 可見明顯異常，收入 ICU； 3． 患者 CT表現(xiàn)正常或基本正常病情應(yīng)于數(shù)小時內(nèi)緩解；在 12小時內(nèi)仍不能達(dá)到 GCS14－ 15 分時應(yīng)復(fù)查 CT35； 肌松劑和鎮(zhèn)靜劑的早期應(yīng)用（顱壓監(jiān)測之前） 顱腦損傷患者常規(guī)應(yīng)用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑可能使肺炎的發(fā)生率增加和住 ICU 的時間延長，并易出現(xiàn)敗血癥 41。這些藥物也使醫(yī)生無法觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化 42。其應(yīng)用僅限于有明確顱內(nèi)壓增高的病人（見表 24－ 13），或?yàn)榱诉\(yùn)送病人和檢查的需要 43。 表 24－ 13 顱內(nèi)壓增高的臨床征象 A. 一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大 B. 瞳孔光反應(yīng)不對稱 C. 去腦或去皮層狀態(tài)（一般是瞳孔散大的對側(cè)） D. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查進(jìn)行性惡化，排除顱外因素的作用 氣管插管和過度通氣 氣管插管的適應(yīng)癥： 1． 意識水平低（病人不能保護(hù)自己的呼吸道），一般 GCS=7 分； 2． 需要過度通氣：見下文； 3． 嚴(yán)重頜面損傷：呼吸道明顯受壓狹窄； 4． 由于診斷或治療目的需要藥物肌松。 氣管插管的注意事項(xiàng)： 1． 如果可能存在顱底骨折應(yīng)忌用鼻導(dǎo)管 ,以免經(jīng)篩板進(jìn)入顱內(nèi)，而選用口腔插管； 2． 氣管插管后不 宜使用 GCS 評分估計病情。 過度通氣（ HPV） 1． 由于可能加重腦缺血，不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用過度通氣。 2． 在進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測之前，只有 CT 和體征（見表 24－ 13）表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高時可以短期應(yīng)用 43。 A. 符合適應(yīng)癥時，通過 HPV 將 pCO2控制在 30－ 35mmHg； B. 禁忌使 pCO2低于 30mmHg，否則將進(jìn)一步降低腦血流量且無助于降低顱內(nèi)壓。 甘露醇的急診室應(yīng)用 應(yīng)用適應(yīng)癥（參見 652 頁）： 1． 具有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)（見表 24－ 13） 2． 出現(xiàn)占位效應(yīng)（局灶癥狀，如：偏癱） 3． CT 檢查之前突發(fā)病情惡化（包括瞳孔散大） 4． CT 提示病變引起顱 內(nèi)壓增高 5． CT 檢查后準(zhǔn)備入手術(shù)室 6． 評價搶救成功的希望：觀察腦干功能消失者是否能出現(xiàn)腦干反射 禁忌癥： 1． 不具備適應(yīng)癥者（見上文）：由于甘露醇的容量損失效應(yīng)，不主張泛用； 2． 低血壓和低血容量：低血壓可使預(yù)后不良 43，因此當(dāng)顱內(nèi)壓增高時首先應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌松藥和腦脊液引流；進(jìn)一步的措施可在補(bǔ)充液體之后應(yīng)用甘露醇；低血容量病人在 13 適合應(yīng)用甘露醇之前可先進(jìn)行過度通氣； 3． 相對禁忌：甘露醇能夠輕度妨礙正常的凝血功能； 4． 充血性心衰：在利尿作用之前甘露醇先增加血容量，要慎用于心衰病人，應(yīng)用之前可先給予速尿。 處方： ， 20 分鐘內(nèi)輸入，一般成人約給予 20％甘露醇 350ml；作用高峰約出現(xiàn)于 20 分鐘后；有關(guān)重復(fù)給藥見 652 頁。 預(yù)防應(yīng)用抗癲癇藥 常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物并不能防止遠(yuǎn)期的外傷后抽搐發(fā)作，因此除了在某種特殊情況下之外是沒有意義的 43。顱腦損傷后抗癲癇藥的應(yīng)用細(xì)則見 259 頁，表 24－ 14 再次闡明了增加早期癲癇發(fā)作風(fēng)險的因素（進(jìn)一步的詳細(xì)內(nèi)容和有關(guān)停止用藥的問題見 259 頁）。 表 24－ 14 外傷后癲癇發(fā)作的危險因素 、硬膜外和腦內(nèi)血腫 －凹陷性顱骨骨折伴腦實(shí)質(zhì)損傷 24 小 時內(nèi)有過癲癇發(fā)作史 （ GCS） 10 分以下 可見皮層（出血性）腦挫裂傷 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 創(chuàng)傷是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。有些證據(jù)表明尼莫地平（尼莫通 R）可以改善 CT表現(xiàn)伴有蛛網(wǎng)膜下腔積血的腦外傷病人的預(yù)后 44。處方： 60mg 口服或經(jīng)鼻胃管每 4 小時一次，控制血壓（見 770 頁）。 其他臟器嚴(yán)重合并損傷 入院前出現(xiàn)低血壓（收縮壓 90mmHg）或缺氧（窒息、青紫或 PaO260mmHg）是預(yù)后不良的重要因素 45。 如果進(jìn)行診斷性 腹腔穿刺沖洗未見血性液，而且病人血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，則進(jìn)行頭顱CT 檢查，腹腔液標(biāo)本送檢定量分析。 如果腹腔沖洗液外觀呈血性和 /或血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，須免做 CT，立即入手術(shù)室先行剖腹探查術(shù)，原則如下： 注意事項(xiàng)： 許多嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者可能已發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC）。可以源于全身性的損傷，也可以由于嚴(yán)重的顱腦損傷本身引起，因?yàn)槟X組織富含促凝血酶原激酶 46。 DIC的病人一般手術(shù)效果很差，至少要檢查 PT/PTT（見 32 頁）。 1． 神經(jīng)系統(tǒng)狀況相對良好（如 GCS8 分，提示損傷尚屬局灶性）： A. 可能暫不需要神經(jīng)外科手 術(shù) B. 采用神經(jīng)科麻醉術(shù)（抬高頭部、準(zhǔn)確調(diào)整應(yīng)用靜脈補(bǔ)液量、避免預(yù)防性應(yīng)用過度通氣等） C. 剖腹探查術(shù)后立即 CT 檢查 2． 有局灶性神經(jīng)功能障礙：在處理其他損傷的同時，在手術(shù)室行鉆孔探查術(shù)，實(shí)施方法根據(jù)術(shù)前的功能障礙（見 638 頁“鉆孔探查”）。 3． 重型顱腦損傷（ GCS=8）而無局灶性神經(jīng)功能障礙，鉆孔探查陰性結(jié)果或沒有進(jìn)行術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)檢查： A. 測量顱內(nèi)壓：置入腦室內(nèi)顱壓檢測導(dǎo)管，如果 3 次穿刺側(cè)腦室不成功，則改用 14 腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔光纖探頭。 1） 顱內(nèi)壓正常：損傷可能不需要手術(shù)治療 2） 顱內(nèi)壓增高（ =20mmHg）：自腦室內(nèi)顱壓檢測導(dǎo) 管注入 3－ 4ml 空氣，攝術(shù)中正位頭 X 光片（術(shù)中氣腦造影），確定是否有中線移位。 a. 中線移位 =5mm 的占位效應(yīng)：行移位相反方向一側(cè)鉆孔探查 47。 b. 無占位效應(yīng)：采取顱內(nèi)壓增高的治療措施和腦室引流。 C. 兒童 GCS=3 分：常規(guī)鉆孔探查效果不肯定 48。 間接視神經(jīng)損傷 約 5％顱腦損傷患者表現(xiàn)視路系統(tǒng)某一部位的損傷，約 %為視神經(jīng)的間接損傷（區(qū)別于穿通傷引起），通常由于同側(cè)頭部打擊傷，一般見于額部，偶見顳部，少見于枕部20。視神經(jīng)分為 4 段：球內(nèi)段（ 1mm 長），眶內(nèi)段（ 25－ 30mm 長），視神經(jīng)管內(nèi)段（ 10mm 長），顱內(nèi)段（ 10mm 長）。視神經(jīng)管內(nèi)段是閉合性顱腦損傷最常見的視神經(jīng)損傷部位。傷后早期檢查發(fā)現(xiàn)眼底異常提示視神經(jīng)前段損傷（球內(nèi)段（視盤）或緊隨其后 10－ 15cm 的眶內(nèi)段，有視網(wǎng)膜中央動脈走向于其中），而視神經(jīng)后端的損傷（指前段與視交叉之間的部分）須待4－ 8 周之后才出現(xiàn)視乳頭蒼白和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層消失。 處理 20： 這一問題尚無前瞻性的研究。有人提倡對間接視神經(jīng)損傷行視神經(jīng)減壓術(shù)，但是治療結(jié)果不如預(yù)期的那樣良好；只有出現(xiàn)遲發(fā)的視力障礙似乎才是較好的手術(shù)適應(yīng)癥。已被接受的手術(shù)方法是經(jīng)篩板入路，一般在傷后 1－ 3 周 進(jìn)行 49。給予大劑量類固醇激素是合理的輔助診療措施。 外傷后垂體功能低下 創(chuàng)傷是垂體功能低下的少見原因。可以發(fā)生于閉合性顱腦損傷（伴和不伴顱底骨折）或腦穿通傷 50。在一 20 例報告中 51，均有生長激素和促性腺激素的缺乏， 95％出現(xiàn)促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏， 85％ TSH 降低， 63％ PRL 增高，只有 40％出現(xiàn)尿崩癥。 24． 2． 4 鉆孔探查術(shù) 顱腦損傷病人出現(xiàn)“三聯(lián)征”：意識改變、一側(cè)瞳孔散大對光反射消失和對側(cè)偏癱，大多提示小腦幕切跡疝壓迫上部腦干，多數(shù)病例是由于腦實(shí)質(zhì)外的顱內(nèi)血腫。腦疝使病人預(yù)后不良 ，盡快施行減壓可以在一定程度上改善預(yù)后，但是搶救結(jié)果至多只能達(dá)到約 20％預(yù)后良好。 鉆孔原是一種診斷方法，因?yàn)榇蟛糠盅[凝塊不足以通過鉆孔方式清除。但是，如果鉆孔探查為陽性結(jié)果，則可能施行擴(kuò)大骨窗減壓，并進(jìn)一步可在鉆孔的基礎(chǔ)上行骨瓣開顱手術(shù)。 由于 CT 的迅速普及和廣泛應(yīng)用，鉆孔探查術(shù)已經(jīng)較少應(yīng)用。 適應(yīng)癥： 1． 臨床標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病人神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化情況。于急診室應(yīng)用的指征（少用）：小腦幕切跡疝病情迅速惡化或給予甘露醇和過度通氣后腦干受壓的表現(xiàn)不能改善 52。 ? 小腦幕切跡疝腦干減壓的指征： 1） GCS 評分突然降低 2） 一側(cè)瞳 孔散大固定 3） 偏癱或去腦強(qiáng)直（一般瞳孔散大對側(cè)） ? 建議采用上述標(biāo)準(zhǔn)的情況： 2） 病情穩(wěn)定的病人在觀察時目擊出現(xiàn)上述病情惡化表現(xiàn) 15 3） 清醒病人在轉(zhuǎn)送過程中出現(xiàn)上述變化過程。 2． 其他標(biāo)準(zhǔn)： ：如腹腔穿刺沖洗陽性＋血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，沒有充裕的時間進(jìn)行 CT 檢查（見 637 頁“其他臟器嚴(yán)重合并損傷”）。 處理原則： 尚有爭議，以下敘述只供參考： 1． 病人符合上述標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器損傷需要立即急診手術(shù)或病情迅速惡化甘露醇和過度通氣不能改善，此外不能馬上完成 CT 檢查，那么治療就不應(yīng)該等待 CT 結(jié)果 A. 如 果可以立即進(jìn)手術(shù)室，鉆孔應(yīng)選擇在手術(shù)室進(jìn)行，因?yàn)楸阌谶M(jìn)一步開顱手術(shù)、有良好的照明、無菌條件和專職刷手護(hù)士等。這種方法對于引起腦疝的腦外血腫的診斷和處理更快速及時，但是對預(yù)后是否有顯著影響尚未證實(shí)。 B. 如果估計不能盡快進(jìn)入手術(shù)室，應(yīng)該在急診室就地鉆孔探查。 2． 鉆孔探查的位置和順序見下文“技術(shù)方法”中描述。 技術(shù)方法： 體位 病人仰臥位頭肩轉(zhuǎn)向一側(cè)使探查側(cè)朝上，如果考慮合并動脈瘤和 AVMs（需要上牽開器和固定頭部）或其他出于穩(wěn)定性的需要（如不穩(wěn)定的頸椎骨折）則用頭釘 3 點(diǎn)固定頭部，除此特殊情況之外，一般用 horseshoe 頭托就足以固定頭部而且省時和便于快速轉(zhuǎn)向另一側(cè)探查。 鉆孔探查側(cè)別的選擇 先從顳部開始鉆孔： 1． 瞳孔散大的一側(cè)鉆孔，對探查硬膜外 53和其他腦外占位性損害 54 的準(zhǔn)確率達(dá)到 85％以上； 2． 雙側(cè)瞳孔散大，如果能夠得知其變化過程，探查瞳孔先散大的一側(cè)； 3． 雙側(cè)瞳孔等大或不知道哪一側(cè)先散大，在有明顯頭皮損傷的一側(cè)探查； 4． 沒有定位線索，則先在左側(cè)鉆孔，以使優(yōu)勢半球得到減壓。 圖 24－ 1 鉆孔探查轉(zhuǎn)為骨瓣開顱的方法 方法 鉆孔的位置要位于“外傷開顱皮瓣”切口的沿線上，以便必要時進(jìn)行骨瓣開顱（如圖24－ 1）。之所以稱 為“外傷開顱皮瓣”的原因在于其入路涉及范圍較大，可以顯露清除大腦突面多數(shù)急性出血凝塊并止血。 首選畫出外傷開顱皮瓣的切口： 1． 切口向下達(dá)顴弓，耳屏前方 1cm 以內(nèi)，不傷及支配額肌的面神經(jīng)分支和顳淺動脈前支； 2． 切口向上并于耳廓頂端水平向后拐； 3． 于耳廓后方 4－ 6cm 向上行；