神經外科手冊---24顱腦損傷-wenkub.com

　 　

【正文】 B. 輸液量 1） 補充足夠的液體避免出現低血壓 2） 補充維持正常的血容量對顱內壓是無害的 3） 雖然限制液體入量可以減少甘露醇的用量 93，“使病人處于脫水狀態”的觀念已經被廢止 94。 特殊治療措施 1． 所有患者均應 預防類固醇激素性潰瘍（應用激素引起）和應激性潰瘍（減壓重型顱腦損傷和顱內壓增高，伴高胃泌素血癥 87－ 91）。 2． 維持 CPP60mmHg43，即避免低血壓；主要目標是控制顱內壓，同時維持足夠的平均動脈壓，相應地使腦灌注壓 60mmHg。注意：由于降低 CBF，應用不超過數分鐘。若神經系統功能急劇惡化或有高顱壓的臨床表現，可以在置入監測系統之前就開始治療，但是進一步的處理必須在證實存在顱內壓增高之后。 AVdO29ml/dl(vol%)時提示很可能有腦缺血 82， 83，而 4ml/dl 提示腦充血 78（腦血流量灌注超出腦組織代謝的需要 83）。目前一般多采用間斷取樣測定，因為現有的連續監測系統需要有創置入頸靜脈內而單次取樣測定因數值波動而缺乏參考價值 78。如果腦室的情況不明，首選 CT 檢查。注意：顱內壓增高時腦組織順應性降低，顱內容物小量增加可以引起顱內壓大幅上升。 1． 滴液腔的空氣過濾嘴浸濕 A. 腦室內壓力不受滴液腔的高度調節，腦室液不能隨意自由流出 1） 如果滴液腔已被夾閉，則無腦室液引出 2） 如果滴液腔的阻斷夾是開放的，可以看到壓力的調節已不受滴液腔高度的影響，而受儲液袋高度的影響 B. 解決方法：如果有新的 過濾嘴，更換被浸濕者。注意：如果不被吸收，預期的 22 腦室引流量應為約 450－ 700ml 每日，一般能夠達到的引流量約為每 8 小時75ml。任何時 候顱壓發生變化時（增高或降低）、進行神經系統觀察時或計腦脊液流出量時，都有檢查系統情況。 3． Lundberg C 波：頻率 4－ 8/分鐘。一般同時伴隨平均動脈壓升高，二者因果關系尚有爭議。目前認為，這種分類就顱內壓增高的診斷和治療而言，臨床應用價值不大。這種變化在機械通氣時相反，同時也與脊髓腰段蛛網膜下腔壓力變化相反（受下腔靜脈壓變化影響）。 顱內壓波動曲線的類型 正常波動曲線 圖 24－ 3 正常顱內壓波動曲線 正常顱內壓波動曲線是指在正常血壓和沒有顱內壓增高時的顱內壓波動，如圖 24－ 3所示，一般少見，因為通常只有在顱內壓增高時才進行監測。 監測裝置的組裝 圖 24－ 2 典型腦室外引流－顱壓監測系統組裝示意圖 圖 24－ 2 所示為典型的腦室外引流－腦室內顱壓監測系統，并不是每一種產品都有相同的組成部件。當前囟平坦的位置時，顱內壓力與大氣壓力相等；臨床顱內壓的估計可以用前囟到靜脈壓 0 點（靜止嬰兒一般位于鎖骨中點）垂直距離的 cmH2O 表示。 C. 硬膜外顱壓監測：可以為充液導管或帶光纖頭的導管，準確性不高。 2． 腦實質內顱壓監測 70,71：與 IVC 類似但更昂貴，有些產品存在測量值漂移問題 72， 73，有些則不存在 74。 4． 神經外科手術：包括手術處理顱骨凹陷骨折。見表 24－ 18 為菌落的形成率。 表 24－ 18 各種不同顱壓監測裝置的合并癥發生率 監測類型 菌落形成 * 出血 失效或梗阻 IVC 平均 10－ 17％ 范圍 65， 66： 0－ 40％ ％ ％ 蛛網膜下腔探頭 平均： 5％ 范圍： 0－ 10％ 0 16％ 硬膜下 平均： 4％ 范圍： 1－ 10％ 0 ％ 腦實質內 平均： 14％ （ 2 報告 12 和 17％） % 940% 1．感染：見下文 2．出血 43：各種 監測設備的總發生率是 ％，分項數據見表 24－ 18。注意：顱內壓增高可能遲發出現，經常開始于第 2－ 3 天，在第 9－ 11 天是常見的第二高峰期，尤其是兒童。 3． 顱內占位性損害清除術后 相對禁忌癥 1．清醒患者：一般不需要監測而通過觀察神經系統體征； 2．凝血?。ò?DIC）：常見于重型顱腦損傷。但是 CT 正常患者伴隨表 24－ 17 中 2 個或以上危險因素時高顱壓的危險達到約 60％；如果不伴隨或只伴隨 1 個危險因素，顱內壓只增加 4％。但是，出現全部典型表現者只占約 33％。 ICP 可以控制到低于 20mmHg 以下者死亡和預后不良占 20％ 63，而持續高于 20mmHg以上者死亡率高，預后更差 17。 1． 腦水腫 2． 腦充血：是對腦創傷的正常反應 60，可能是由于血管運動麻痹（腦血管自主調節功能喪失），可能比腦水腫對顱內壓增高的影響更大 16，見 648 頁。 2． 顱內容物存在于無彈性、完全封閉的顱腔內。由于自主調節功能的存在，正常腦組織只有在腦灌注壓降低到 40mmHg 以下時才出現腦血流量降低。 CBF 難以定量測定，必須要復雜的特殊設備在床邊連續監測 56。死亡率和致殘率與鉆孔無關。 6 例明顯腦外血腫探查漏診，主要是由于鉆孔探查不徹底。 6． 以后的鉆孔順序是頂部（圖 24－ 1＃ 3 位），最后是后顱凹（圖 24－ 1＃ 4 位）。 2． 如果未見硬膜外 血腫，硬膜發藍提示硬膜下血腫或高度懷疑該側有占位性損害，則 16 切開硬膜探查。之所以稱 為“外傷開顱皮瓣”的原因在于其入路涉及范圍較大，可以顯露清除大腦突面多數急性出血凝塊并止血。 2． 鉆孔探查的位置和順序見下文“技術方法”中描述。 2． 其他標準： ：如腹腔穿刺沖洗陽性＋血流動力學指標不穩定，沒有充裕的時間進行 CT 檢查（見 637 頁“其他臟器嚴重合并損傷”）。 由于 CT 的迅速普及和廣泛應用，鉆孔探查術已經較少應用。 24． 2． 4 鉆孔探查術 顱腦損傷病人出現“三聯征”：意識改變、一側瞳孔散大對光反射消失和對側偏癱，大多提示小腦幕切跡疝壓迫上部腦干，多數病例是由于腦實質外的顱內血腫。給予大劑量類固醇激素是合理的輔助診療措施。傷后早期檢查發現眼底異常提示視神經前段損傷（球內段（視盤）或緊隨其后 10－ 15cm 的眶內段，有視網膜中央動脈走向于其中），而視神經后端的損傷（指前段與視交叉之間的部分）須待4－ 8 周之后才出現視乳頭蒼白和視網膜神經纖維層消失。 C. 兒童 GCS=3 分：常規鉆孔探查效果不肯定 48。 3． 重型顱腦損傷（ GCS=8）而無局灶性神經功能障礙，鉆孔探查陰性結果或沒有進行術前神經系統檢查： A. 測量顱內壓：置入腦室內顱壓檢測導管，如果 3 次穿刺側腦室不成功，則改用 14 腦內或蛛網膜下腔光纖探頭。 如果腹腔沖洗液外觀呈血性和 /或血流動力學指標不穩定，須免做 CT，立即入手術室先行剖腹探查術，原則如下： 注意事項： 許多嚴重創傷的患者可能已發生彌漫性血管內凝血（ DIC）。有些證據表明尼莫地平（尼莫通 R）可以改善 CT表現伴有蛛網膜下腔積血的腦外傷病人的預后 44。 處方： ， 20 分鐘內輸入，一般成人約給予 20％甘露醇 350ml；作用高峰約出現于 20 分鐘后；有關重復給藥見 652 頁。 過度通氣（ HPV） 1． 由于可能加重腦缺血，不應預防性應用過度通氣。這些藥物也使醫生無法觀察神經系統體征變化 42。 2． 神經系統 檢查（ neuro check） Q2H（需要密切觀察者 Q1H,并考慮入 ICU） 3． 禁食至意識清楚為止，然后予清流食，根據病人反應改變飲食 4． 等張液靜脈輸入（如 NS＋ 20mEqKCL/L）；維持速度，一般成人約 100ml/小時，兒童 2020ml/m2/天（使病人處于脫水狀態的觀念是錯誤的，見 650 頁）。 3． 子彈穿通傷的患 者 MRI 檢查 一般不適用于急性顱腦損傷。但是，明顯顱內損傷時 X 光片的也可以是正常的（ CT 可見顱內損傷的輕型患者 75％ X光片正常，說明 X光片的診斷是不敏感的 24）。在頸椎損傷除外之前，要采取預防頸髓損傷的措施（頸托等）。 2． 輕型至中型顱腦損傷患者： A. 首次 CT 檢查不正常，于出院前復查。 CT 檢查的適應癥 1． 任何符合中度 35和高度顱腦損傷風險標準的患者（見表 24－ 6 和表 24－ 8），包括：GCS=14 分、意識不清、局灶神經功能障礙、外傷后遺忘癥、精神障礙 (包括醉酒者 )、神經系統狀況惡化、具有顱底或顱蓋骨折征象。 D. 出血性腦挫裂傷（見 659 頁）：經常表現腦實質內“蓬松”、不均勻高密度區，位于顱骨突起附近（額、枕極，蝶骨脊），不如 ICH 所見范圍清楚。 1） 膜外血腫（ EDH）：一般表現雙凸透鏡形，多由于動脈出血 2） 硬膜下血腫 (SDH)：一般呈新月形，多由于靜脈出血；常較硬膜外血腫范圍大。不鼓勵將來重新參賽。 表 24－ 10 運動員重返賽場的腦禁忌癥 A. 持續存在腦震蕩后癥狀 B. 永久性顱腦損傷后神經系統后遺癥，如器質性癡呆、偏癱、同向性偏盲 C. 腦積水 D. 任何原因的自發性蛛網膜下腔出血 E. 有癥狀的枕大孔區疾?。ㄉ窠浵到y癥狀或引起頭痛），如 Chiari 畸形 多發腦震蕩 在短期內多次發生腦震蕩是具有潛在危險的（見上文）。參見 718 頁有關脊柱損傷有關的 RTP 指南。 表 24－ 9 腦震蕩分級 分級 Cautu 法 ▼ ANN 法 1（輕度） A. 外傷后逆行性遺忘 30 分鐘 B. 無意識喪失 A. 短暫神志昏亂 B. 無意識喪失 C. 癥狀 15 分鐘內緩解 2（中度） 5 分鐘 或 30 分鐘 如上所述，但 癥狀超過 15 分鐘， 仍無 意識喪失，外傷后逆行性遺忘常見 3（重度） A. 意識喪失 =5 分鐘 或 B. 外傷后逆行性遺忘 =24 小時 任何 出現意識喪失，無論短暫（數秒）還是較長時間 運動員重返賽場的決策指南 目前還沒有被證實為科學有效的關于受傷運動員是否能重返運動場（ return to play,RTP）的判斷指標，此方面有一系列的研究正在進行。有些證據表明意識喪失本身可能不是判斷病情的重要因素，例如，精神混亂持續 30 分鐘 以上往往比意識喪失數秒鐘病情更重。腦震蕩，即輕度創傷性腦損害 （ MTBI） ,與神經外科醫生在急診或診所隨診常見的重型顱腦損傷有很大不同，此方面的經驗主要來自于運動員患者，在向一般創傷情況推廣應用時需要慎重。該檢查對急診室定位顱內異物可能有價值，但如果貽誤救治時間則應省略。 3． 高度顱內損傷風險 可能的臨床表現見表 24－ 8 表 24－ 8 高度顱內損傷風險的臨床表現 ? 意識障礙：沒有明確的 酒精、 藥物、代謝疾病、癲癇發作等原因 ? 局灶神經系統體征 ? 意識水平進行下降 ? 顱骨穿通損傷和凹陷骨折 建議 做 CT 檢查，住院。因為即使 X片正常也不能除外顱內損傷，不具有診斷價值；只有在明確有凹陷骨折時才有重要意義。本組非移位的線形骨折不需要任何治療，但是可以考慮至少住院觀察一夜。 建議 可以回家觀察，要交給患者“頭外傷院外觀察指導卡”，內容見表 24－ 4。該研究按照出現顱內損傷的可能性將病人分為 3 組，描述如下。 2） 檢查脊髓后索功能：下肢關節位置覺 B. 不合作病人：檢查病人對疼痛刺激的中樞反應 ,即痛苦表情、對刺痛的定位等；而不是單純的肢體屈曲回縮，可能只反映脊髓介導的反射。 3． 運動系統檢查（檢查從運動區皮層經脊髓的運動傳導束） A. 病人合作：檢查四肢肌力 B. 病人不合作：觀察四肢對疼痛刺激的活動反應（要鑒別自主活動、姿態和脊髓反射）。 D. 眼底鏡檢查：檢查是否存在視乳頭水腫、前視網膜出血、視網膜剝離，視網膜的異常提示視神經前端的損傷。 2） 如果意識不清檢查傳入性瞳孔反射障礙（見 576 頁），應用 強光照射（ swinging flashlight）試驗 (見 576 頁 )，可以提示視神經損傷。下述要點只適用于顱腦損傷病人。 24． 1 外傷病人的搬動 有時神經外科醫生需要將病人從不具備處理腦外傷條件的單位轉走，或為了其他處理而搬動病人。這種腦充血的發生可以相當迅速，有時被稱為彌漫性或“惡性腦水腫” 16，死亡率幾乎高達 100％，更常見于兒童。低血壓和休克很少由于腦損傷引起，除非以下幾種情況例外： 1． 臨終狀態：延髓心血管運動中樞功能障礙； 2． 嬰兒：顱內血腫或帽狀腱膜下血腫可以使嬰兒出現失血性休克； 3． 頭皮傷口失血過多。例如，動脈瘤蛛網膜下腔出血和低糖血癥等。按照 GCS 評分簡單劃分為： GCS 1415 分＝輕型； GCS 9－ 13 分＝中型； GCS =8 分＝重型。也有人認為這種情況很少見，許多 SIS 的診斷被夸大了，甚至根本不存在 12。 腦震蕩后病人可能出現“腦震蕩后綜合征”（參見 672 頁）。腦震蕩后有一種興奮性神經介質 —— 谷氨酸鹽的水平增高，同時，腦組織在傷后保持糖分解代謝增高的狀態可達 710 天。其意識改變可能包括精神混亂（ confusion）、遺忘癥（ amneisa，腦震蕩的特征）和意識喪失（ loss of consciousness， LOC）幾