內科診療常規1(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 ，改善缺氧糾正CO2潴留，配合適量的利尿劑，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未見效，再考慮應用強心劑和血管擴張劑。強心劑的應用：1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得很好療效而反復浮腫的心衰者。2）以右心衰為主要表現而無明顯急性感染的病人。　（5）控制心率失常　（6）抗凝治療　　　（7）加強護理工作：心肺功能監護，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項有效措施。　2. 緩解期 (代償期) 治療 增強機體免疫力，去除誘因，減少或避免急性加重期的發生。　　3. 肺性腦病的治療　(1)去除誘因　(2)改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留　　(3)呼吸興奮劑的應用　　(4)腎上腺皮質激素的應用　(5)積極控制感染，糾正酸堿失衡及電解質紊亂，亦是主要措施。　　（6）機械通氣。　　八、住院期間監測指標 　　1. 動脈血氣分析　2. 癥狀及體征　　　3. 感染　　　4. 心電圖與PDE　　5. 肝腎功能　　　6. 胸部影像學檢查（CR或CT）　九、出院標準：臨床好轉指標為右心功能不全癥狀緩解、體征消失或減輕。　十、出院醫囑　1．防治基礎病　　2．家庭氧療　3．休息　4．隨診　　第八節 呼吸衰竭一、概述　　　　呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙,以至在靜息狀態下亦不能夠維持足夠的氣體交換,導致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現為呼吸困難、發紺等。根據病理生理和動脈血氣可分為換氣功能障礙缺氧性Ｉ型呼吸衰竭、肺泡通氣不足性缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭、通氣與換氣損壞共存的呼吸衰竭。根據病理可分為急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發作。　二、病史　　 呼吸系統疾病病史。　　三、體征　　　1. 呼吸困難　　　2. 精神神經癥狀：PaCO2升高可表現為先興奮后抑制現象。肺性腦病表現為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。　　　3. 循環系統表現：CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、多汗、血壓升高；多數患者有心率加快；腦血管擴張產生搏動性頭痛。　四、入院常規檢查 　　 1. 血常規、尿常規、便常規檢查　　2. 肝炎病毒檢測　（肝功能、腎功能、血清離子）　　　（CR或CT）　　　+藥敏　　　　　　　　　（PDE）　　　五、診斷　　在平面正常大氣壓、靜息狀態、呼吸空氣條件下,動脈血氣分壓60ｍｍＨｇ,或伴有二氧化碳分壓50ｍｍＨｇ,排除心內解剖分流和原發于心排血量降低等因素,即為呼吸衰竭。　 I型呼吸衰竭 PaO260mmHg 不伴有二氧化碳升高，II型呼吸衰竭PaO260mmHg伴PaCO250mmHg；臨床上II型呼吸衰竭患者還常見于另一種情況，即吸氧治療后，PaO260mmHg，但PaCO2仍升高。　　六、治療　，控制感染(選用高效廣譜的抗菌素)；加強營養支持。常規給患者鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食。　　在氧療和改善通氣之前,應保持呼吸道通暢,如用多孔導管通過口腔、鼻腔、咽喉部,將分泌物或胃內反流物吸出。痰液黏稠不易咳出,可用必嗽平溶液霧化吸人,或用支氣管解痙劑擴張支氣管,多翻身拍背。如上述處理效果甚微,則做鼻氣管插管或氣管切開,建立人工氣道。　：(1)急性呼吸衰竭的氧療:單純缺氧的患者可給予較高濃度(35%～50%)或高濃度(50%)的氧氣,以糾正低氧血癥,減少通氣過度。對呼吸窘迫患者,大多需要盡早進行機械通氣，須采用通氣方法為呼氣末正壓通氣或持續氣道正壓。缺氧伴二氧化碳潴留者大多需要機械通氣氧療。(2)慢性呼衰急性發作:①單純缺氧患者一般吸入較高氧濃度可糾正缺氧。②缺氧伴二氧化碳潴留患者的氧療原則為低濃度(35%)持續給氧,應避免高濃度給氧而引起二氧化碳潴留乃至發生二氧化碳麻醉。(3)慢性呼衰緩解期的長期氧療:當呼衰穩定3～4周,可進行長期家庭氧療。通常經鼻導管吸氧,～,持續吸氧時間不應少于15ｈ/ｄ,包括睡眠時間。　：常用尼可剎米,以3～,按25～30滴/min靜脈滴注。若經4～12小時未見效或出現肌肉抽搐等嚴重副作用,則應停用。必要時,改換機械通氣支持。　　　　　　(1)吸性酸中毒：積極改善通氣，促進二氧化碳排出。　　　(2)謝性酸中毒：以改善低氧血癥為主，如代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，PH，按下列公式補充堿性藥物。　①碳酸氫鈉:5%的毫升數=(24實測HCO3)體重(Kg) (5%ml=1mmol)　　②羥甲基氨基甲烷(THAM)%THAM200—300ml，靜脈滴注。　　(3)正代謝性堿中毒：補充氯化鉀，或精氨酸等。　　(4)糾正電解質紊亂：以低鉀低鈉、低氯最常見。　6．呼吸機輔助通氣　　　七、住院期間監測指標 　　　1. 血常規　　2. 動脈血氣分　　　3. 胸部影像學檢查（CR或CT）　4. 痰細菌培養+藥敏　　 第九節 支氣管肺癌　 一、概述　　　 腫瘤細胞起源于支氣管黏膜或腺體，按解剖部位分為　：發生在段支氣管以上的腫瘤，以鱗癌和小細胞癌較多見。　 ：發生在段支氣管以下的腫瘤，以腺癌較多見。　　　二、癥狀及體征　1．由原發腫瘤引起的癥狀和體征　　（1）咳嗽：早期多為陣發性，刺激性干咳。　　（2）咯血：痰中帶血或血痰，少有大咯血。　（3）氣短：活動后氣短。　　　（4）胸痛：肺癌侵犯胸膜、肋骨、脊柱常引起持續性胸痛。　　（5）胸悶氣短：病變廣泛或大氣管受壓，大量胸腔積液可引起氣短、呼吸困難。　　　（6）發熱：全身癥狀，晚期可有消瘦、乏力、食欲不振。　　2．腫瘤壓迫或侵犯鄰近器官的癥狀　　（1）聲音嘶啞：腫瘤壓迫喉返神經。　（2）上腔靜脈綜合癥：腫瘤或者淋巴結壓迫靜脈引起頭面部、頸部水腫、頸靜脈怒張及胸壁淺表靜脈怒張。　（3）頸交感神經麻痹綜合癥：（Horner綜合癥）頸交感神經受壓引起患側眼瞼下垂，眼球內陷，瞳孔縮小，球結膜充血，額部少汗，多見肺上溝癌。　　（4）臂叢神經受壓，引起同側臂痛，麻痹或肌肉萎縮。　　（5）呼吸困難，壓迫食管引起吞咽困難。　　（6）膈肌麻痹，透視下可見膈肌抬高，運動遲緩，吸氣時有膈肌上升的矛盾運動。　　　3.．肺外表現　　　（1）常見有杵狀指、肥大性骨關節病。　（2）鎖骨上淋巴結腫大，可引起內分泌紊亂。　　如：庫興氏綜合癥；抗利尿激素分泌異常引起的低鈉血癥，高鈣血癥，男性女乳；神經肌肉綜合征；患癌綜合征；皮膚改變。　三、入院檢查　1. 血常規、尿常規、便常規檢查　2. 肝炎病毒檢測　　　（肝功能、腎功能、血清離子、血糖）　　　　+藥敏　　　　　　　（CR或CT）　　　　　　　　　　　　　 四、診斷：　　　　　　1）．X線檢查：胸部平片、CT、MRI　　主要表現肺內團塊影、結節影、阻塞性肺不張、癌性空洞、局限性肺呂腫、阻塞性肺炎。胸部CT可進一步明確腫瘤的位置。MRI可明確有關肺門及縱隔淋巴結轉移。判定腫瘤與血管的關系。　2）．痰脫落細胞檢查：痰涂片或24小時集痰檢查癌細胞。　3）．纖支鏡檢查：對中心型肺癌可直接窺見腫瘤及粘膜的病理改變，并取活組織或者刷片檢查。　4）．B超檢查：有助于發現癌性胸水及遠處轉移。　　　5）．活體組織檢查：B超、CT引導下徑胸壁肺活檢轉移淋巴結活檢。　6）．ECT骨掃描：檢查有無骨轉移。　五、鑒別診斷　　　1．肺結核。痰查結核菌，結核菌素試驗，PPD抗體檢查，胸部X線和CT檢查。　　　2．肺炎：胸部X線和CT檢查，痰菌培養，血常規檢查。　　3．肺膿腫：胸部X線和CT檢查　　4．結核性胸膜炎：胸穿檢查胸液。　　　六、治療　1．手術治療：Ⅰ、Ⅱ期非小細胞癌首選手術治療。局限期小細胞癌通過放化療可提高手術率，提高治愈率，凡有嚴重心、肝、腎、肺功能不全者，腫瘤遠處轉移或者隆突固定、增寬、癌腫距隆突2㎝以內者，不宜手術。　2．化學藥物治療　　　1)小細胞癌化療方案　a．CAV方案　　　 環磷酰胺（CTX）1000㎎/㎡，靜脈滴注，第1天　　 阿霉不素（ADM）50㎎/㎡，靜脈滴注，第1天　　　 長春新堿（VCR）1㎎/㎡，靜脈滴注，第1天　 每三周重復一次。　b．EC方案　卡鉑（CBP）300㎎/㎡，靜脈滴注，第1天　鬼臼乙叉甙（VP16）120㎎/㎡，靜脈滴注，第1～3天　　　c．EP方案　 VP16 100㎎/（㎡d），ivdsop，第1～3day　　 DDP 80㎎/㎡，ivdrop，第1天，每3周為一個周期。　d．ACE方案　　 CTX 1000㎎/㎡，ivdrop，第1day　 ADM 45㎎/㎡，ivdrop，第1day　　　 VP16 80㎎/(㎡d)，ivdrop，第1～3d，每3周為一個周期。　　e．VIP方案　　　 VP16 75㎎/（㎡d），ivdrop，第1～4d　　　 IRO 1200㎎/（㎡d），ivdrop，第1～4d　 DDP 20㎎/（㎡d），ivdrop，第1～4d，每3周為一周期　　2)非小細胞癌化療方案　　a．EP方案　　VP16 100㎎/（㎡d），ivdrop，第1～3d　　 DDP 100㎎/㎡，ivdrop，第1d，每3～4周為一周期　b．GP方案　　　GEM 1000㎎/（㎡d），ivdrop，第15d　 DDP 100㎎/㎡，ivdrop，第1d，每4周為一周期　　c．NP方案　NVB 25～30㎎/（㎡d），ivdrop，第15d　　　 DDP 80㎎/㎡，ivdrop，第1d，每4周為一周期　d．TP方案　　TXL 135～175㎎/㎡，ivdrop，第1d　　 DDP 75～80㎎/㎡，ivdrop，第1d，每3周為一周期　3．放射治療　　　（1）適應癥　　　①各種原因不能手術的早期（Ⅰ、Ⅱ期）非小細胞肺癌。　　　②肺癌局限于一側肺，有同側肺門及或側和對側縱隔淋巴結轉移，及或同側鎖骨上淋巴結轉移。　③腫瘤位于手術難于切除部位。　　④縱隔淋巴瘤及神經源性腫瘤。　⑤氣管惡性腫瘤。　　⑥肺癌轉移，肺癌骨轉移。　　　⑦肺癌致上腔靜脈綜合癥。　（2）禁忌癥：　　①癌癥晚期惡病質者。　　　②心肺或腎功能差。　③有大量胸水，明顯心臟侵犯，喉返神經或膈神經麻痹者。　④伴有嚴重肺感染，或巨大空洞或氣胸者，或合并活動性肺結核。　⑤血白細胞低于（）109/L，或血小板低于（3050）109/L，有大出血傾向者。　　⑥全身廣泛轉移者。　4．生物反應調節劑（BRM）　　應用各種免疫增強劑：　（1）小劑量干擾素，（2106μ）每周3次。　　　（2）轉移因子，左旋咪唑　（3）集落刺激因子　　　　第十節 胸腔積液　一、概述　　 任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液。　　　二、典型病史　 呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽。結核性胸液多見于年青人，中年以上患者應警惕惡性胸液，各種原發病所致胸液往往有各種原發病癥狀。　　　三、典型體征　　　少量積液時體征不明顯,中至大量積液時,患側胸廓飽滿,觸覺語顫減弱,局部叩診濁音,呼吸音減弱或消失,可有氣管、縱隔健側偏移。　四、入院常規檢查　1. 血常規、尿常規、便常規檢查　2. 肝炎病毒檢測　　　（肝功能、腎功能、血清離子）　　　　（CR或CT）　6. 結核抗體檢查　7. 腫瘤標記物檢查　　8．胸腔B超胸水定位　　　五、確診檢查　　　1. 胸部影像學檢查（CR或CT）　2. 胸腔積液化驗檢查，包括常規、生化、LDH、ADA、腫瘤標記物檢查、查結核菌、查腫瘤細胞、細菌培養+藥敏實驗　六、特殊檢查　　　 胸腔穿刺術，為明確積液性質抽取積液進行化驗。可能的并發癥有，胸膜反應、出血、并發氣胸，上述反應要向患者或家屬交待并簽字。　七、診斷及鑒別診斷　　 根據癥狀體征結合胸部影像檢查明確積液不難，但臨床上需要區別滲出液和漏出液，尋找胸腔積液的原因。　滲出液和漏出液的鑒別　　滲出液　　漏出液　　外觀：草黃色稍渾濁　透明清亮　　比重：　　　　　　細胞數：大于500　　　小于100　粘蛋白(RIVALTA)+　—　蛋白量：大于30g/L　　小于30g/L　蛋白胸/　　LDH：大于200U/L　小于200U/L　LDH胸/血：　　　　　　TB與CA鑒別　　TB　　CA　年齡：年輕　老年　　臨床：TB表現　　CA表現　　　影像檢查：TB表現　　CA表現　　　胸液外觀：草黃色　　　較多血性　　胸液TB菌：20%陽性　陰性　　　胸液癌細胞：陰性　　陽性　　　胸液CEA：＜10μg/L　　　＞20μg/L　　　胸液ADA：＞100U/L　＜45U/L　　　治療經過：良好　　不好，胸液生長快　　八、治療方案　 1．病因治療：漏出液治療原發病后可吸收　2．結核性胸液：　　　　　　 每周12次，首次＜700ml，以后每次＜1000ml。抽液時應注意胸膜反應，出血，并發氣胸，上述反應要向患者或