醫療質量醫療安全考核方案(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 85% 降低 1%扣 2 分，并要求有改進措施。未登記扣 3 分 病理報告單規范、準確、發出及時 一般病理檢查報告在 3 個工作日內，免疫組化在 5 個工作日內出具，未做到每次扣 1 分 /例 妥善保管、處理病理標本 未按規 定執行每次扣 1 分 /例 執行傳染病管理規定，妥善處理標本 未按規定執行每次扣 1 分 /例 按要求登記、發放、保存檢查結果 未做到每發現一次扣 2 分 嚴格執行貴重儀器、設備操作規程，妥善保管、維護儀器及設備 未做到每發現一次扣 1 分 執行會診制度 對疑難病例診斷不明，未組織會診每發現一次扣 2 分 /例 1按規定程序保管，查、借閱病理切片資料 未按規定執行每發現一次 1保持室內清潔衛生 未做到每次扣 2 分 、 藥劑科工作質量考核表 10 考核內容 考核方法與扣分標準 扣分 門診、住院部窗口服務質量： （ 1）發藥袋上寫清藥名及用法 （ 2）保證發藥準確無誤 （ 3）耐心解釋病人的詢問 （ 4）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報告，并責成醫師整改 抽查現場，檢查工作，一項未做到者扣 2 分 嚴格藥品集中招標，嚴格藥品出、入庫手續 未做到一項，一例次扣 5 分 嚴格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，發放簽字登記、建立帳冊日清月結，帳物相符 不符合《麻醉藥品管理條例》規定扣 1 分，無專柜存放扣 4 分，帳物不相符扣 4 分（并另行處理） 嚴格執行查對制度 發藥發生差錯一次扣 5 分， 發錯藥造成后果另行處理 根據醫院制定的處方權限，嚴格執行抗菌藥物、麻醉藥處方權限的把關，核對簽字留樣與權限 抽查處方，發現一例扣 分 /張 執行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書寫合格 該類處方的保管、領取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣 5 分 跟蹤 /隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況，若有情況及時上報醫務科 根據舉報、投訴，發現一例不作為扣 5 分，情節嚴重者另行處理 積極參加臨床會診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實施，提出建議 根據臨床反饋，未及時參與扣 3分；未到場扣 10分 /例次。并另行處理 內、外藥房藥品擺放整齊（種類、標簽），入庫時間、失效期清楚 擺放零亂扣 3分 /窗，發現過期、淘汰、變質藥品扣 10分，并另行處理 有發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。原因分析、改進措施記錄清楚 現場檢查，報告及處理與制度不一致或差錯未及時處理扣 2 分 1嚴格禁止新藥臨床試驗 違反規定扣 20 分，并另行處理 1嚴格執行投訴處理程序，并有效實施，記錄完整 投訴處理記錄不完善扣 1 分 1藥品動態監測（如圍手術期用藥 ）及超常預警報告，定期上報、公示結果 合理用藥建議及藥品監測不完善扣 1 分 /例次 1麻、精藥品處方專冊登記，交接班、空安瓿 /廢貼回收、麻 /精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整 查看記錄，不完善扣 1 分 /例次 1門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長期使用麻醉和第一類精神藥品時有符合規定要求的相關措施 發現未建立病歷扣 1 分；未簽署《知情同意書》扣 ；未留存診斷證明或身份證明復印件扣 分。接診醫師責任者雙倍扣分。 1定期對我院執業醫師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓 無培訓扣 10 分；考核記錄不完善扣 分 1積極為臨床提供藥品設備采購、維護服務，無推諉、拖延 推諉、不及時扣 5 分。另根據臨床滿意度扣分。 、 放射科（ CT DR）工作質量考核表 考核內容 考核方法與扣分標準 扣分 按照《放射診療管理規定》，嚴格執行質量管理控制表并有整改措施 查看記錄或抽查相關人員，了解質控表及執行情況。不知道不得 分，執行有缺陷扣 1 分 /例次 急診 X 線照片，隨到隨檢查，及時報出結果。實行 24 小時服務 一例未做到扣 2 分 嚴格執行影像資料的保存、使用流程 等 未達到規定要求扣 1 分 X 片檢查陽性率≥ 70%、 CT 檢查陽性率≥ 70% 降低 1%扣 2 分，并要求有改進措施。 報告及時、規范、有審核 急診影像≤ 30 分鐘；常規影像≤ 2 小時；大型影像設備（如 CT）、造影等≤ 48 小時。現場抽查或查閱報告，未做到扣 1 分 /例次 11 考核內容 考核方法與扣分標準 扣分 報告單診斷準確，內容完整 對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正及簽名，誤報影響診治一例 扣 5 分 嚴格執行影像報告的分級審核、簽字 本院醫師未符合簽發一例扣 2 分。不按簽收制送報告單一次扣 1分 對員工有防護培訓、健康檔案 無記錄 扣 3 分，記錄不完善扣 1 分 定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄 查看相關記錄，記錄不完善扣 1 分 開展臨床隨訪或與臨床聯合讀片，每月不得少于 1 次，有記錄 每缺一次扣 2 分，無記錄扣 4 分 1科主任每半年到臨床征求意見 未做到扣 5 分，做的不好，酌情扣分 1開展臨床隨訪每月至少一次 未做到扣 2 分，做的不好，酌情扣分 、 超聲科、心電圖室工作質量考核表 考核內容 考核方法與扣分標準 扣分 一般檢查不預約時間，檢查開始到出具結果時間≤ 30 分鐘 無特殊原因每延長一天一例 扣 1 分，無故拖延扣 5 分 報告及時、準確、規范，有審核 報告內容與病人情況不符一例扣 3 分，結論與描述不一致扣 2 分，未簽名扣 1 分 報告單一律由本院醫師復核發出 未做到，扣 5 分 對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字 隨機抽查報告單，不合要求扣 2 分 建立疑難病例會診討論制度，做好討論記錄 未建立制度扣 10 分，執行缺陷扣 5 分 業務培訓、學習資料完整 無相關記錄扣 5 分 計劃生育管理規定 違反相關規定一次扣 2 分，違反“兩非”規定扣 20 分 院感質量考核標準 考核內容 考核方法與扣分標準 扣分 參加醫院組織的會議（院感知識學習、考試） 科室每季召開院感知識培訓一次并有記錄及到會簽名 會議缺席一次一人扣 1分，抽考或提問院感知識不知曉一次扣 1 分，科室會議無記錄扣 1 分、簽名不全扣 1 分 認真開展規定的各項監測，院感辦抽查監測及時填寫院感病例報告卡，上報院感病例并積極采取有效措施控制院感，掌握多重耐藥菌感染控制措施、規范采集送檢標本 監測不合格一項扣 1 分，缺做或化驗單填寫不規范一項扣1 分 發現院感病例漏 1例扣 1 分，未及時采取措施積極控制扣1 分 多重耐藥菌感 染控制措施一人未掌握扣 1分，標本采集不規范一次扣 1 分 合理使用抗菌藥物，治療用抗菌藥物病原學送檢率＞ 30%，圍手術期預防性抗菌藥物的使用原則時限≤ 72小時；住院患者抗菌藥物使用率 60%門診患者抗菌藥物使用率 20%（按處方數計） 抗菌藥物使用不合理一份病歷扣 1 分；各項指標每降低 5個百分點扣 1 分 加強對各種管道（留置針、胃管、導尿管、引流管、呼吸機管道等）的管理，防止感染發生，并做好記錄重復使用的醫療用品須消毒并安規定及時更換對危重患者（生活不能自理、昏迷病人）須注意口腔衛生，實施正確的口腔 護理，并做好記錄 重復使用的醫療用品使用違反規定一處扣 1 分；危重病人未做口腔護理一人扣 2 分； 治療室環境清潔，區域劃分明顯，物品擺放整齊、規范，不存放與治療無關的物品 紫外線消毒燈管清潔，照射強度合格 嚴格執行無菌操作規范 了解消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項 環境不清潔，區域不劃分、物品擺放不符合規定一處扣 1分 紫外線消毒燈管不清潔扣 1分，照射強度不合格一根燈管扣 1 分，違反無菌技術操作規范一次扣 5 分 不知消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項一項扣 1 12 考核內容 考核方法與扣分標準 扣分 分 洗手處張貼洗手流程圖，使用洗手液、 速干手消毒劑、擦手紙巾，治療車、治療盤、各診室配備速干手消毒劑。在診療、護理每個病人前后和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時地進行洗手或 手消毒，必要時戴手套 一處不符合要求扣 1 分 消毒藥械、一次性使用醫療用品、規定可以重復使用的醫療器械，外包裝、標簽、有效期濃度以及購進、存放符合規范嚴格按《醫院外來器械的管理規定》管理外來器械 各種器具用后按要求正確處理 根根據不同用途選擇消毒或滅菌方式，進入人體組織的醫療 器械必須滅菌，凡接觸人體皮膚、粘膜的醫療用品必須消毒能正確選擇消毒或滅菌方法， 并能掌握消毒劑的選用原則和配制方法，合理使用消毒劑 各種醫療器械、醫療用品的管理不符合規定一處扣 1 分； 外來器械的管理不符合規定一處扣 2分，各種器具用后處理違反規定一項扣 1 分 不符合要求每項扣 1 分，一人一項不知曉扣 1 分 醫療廢物按規定分類、收集、回收（包括各種廢棄標本分類處理（化學或物理消毒、滅菌或回收），密閉運送包裝物與容器符合國家規定，外標識明確醫療廢物交接登記內容完善，登記資料齊全不得買賣、轉讓，遺撒醫療廢物醫療廢水的排放符合規定 不符合要求每項扣 1 分 買賣、轉讓醫療廢物，或造成醫療廢物遺撒的 一次扣 10分 工作人員應遵循標準預防原則，在診療、護理每個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時地進行洗手或 手消毒，必要時戴手套必需配備足夠的個人防護用品，如外科口罩、防護服、隔離服、手套等。為就診的呼吸道發熱病人提供口罩病人用過的醫療器械、用品，除被阮毒體、氣性壞疽及突 發原因不明的傳染病病原體污染外，均應先清洗后消毒或滅菌，病人出院后終末消毒隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，必須按規定嚴格消毒，達到排放標準后方可排放切實做好職業暴露的防護和暴露后的處理與上報工 作 無防護用品扣 1 分，未做防護或不當扣 1 分 使用后的醫療用品處理違反規定每項扣 2 分 院感質控指標：Ⅰ類手術切口感染率≤ %；醫療器械滅菌合格率達 100%；院感發生率≤ 7%，院感漏報率﹤ 10%；院感病例病原學送檢率≥ 50%使用中的消毒劑≤ 100cfu∕ ml，不得檢出致病性微生物 各項指標每超過一個百分點扣 1 分 1無因醫院感染引發的醫療糾紛、醫療事故發生 因管理不當造成不良后果者，一項扣 5 分，構成醫療事故者扣 10 分 護理醫療質量考核 、基礎護理質量考核標準 檢查內容 考 核方法與扣分標準 扣分 、病情、病人生活自理能力相符 現場查看病人醫囑與病情、生活自理能力是否相符，一位病人不相符扣 1 分 ，每位護士分管病人數≤ 8 人，責任護士知曉病人“十知道”（床號、姓名、年齡、病情、治療、護理、飲食、心理、家庭、經濟狀況），實行全程、連續、無縫隙護理 現場查看責任護士分管病人數；詢問責任護士“十知道”掌握情況，其中病情包括診斷和陽性體征、重要的檢查結果等不合格扣 1 分。 、平整、無渣屑、無異味、無污跡；床頭柜清潔，物品擺 放整齊；床下無雜物；便器、臉盆、鞋子等物品規范放置 現場查看，不合格扣 1 分。 、晚間護理，面部、頭發清潔；口腔清潔無殘渣；皮膚、會陰清潔無污跡；指（趾）甲平整無污垢。 隨機查看、詢問病人一人一項不符合要求扣 分 ，患服清潔；護士協助病人更衣時注意保暖 隨機查看、詢問病人一人一項不符合要求扣 分 ，根據病情及患者需求進行床上溫水擦浴，每周 1 次頭發護理 隨機查看、詢問病人一位病人未落實扣 2 分 ：協助患者翻身及有效咳嗽；協助床上移動； 有預防壓瘡護理措施；取舒適體位， 隨機查看、詢問病人一項不符合要求扣 分 13 檢查內容 考 核方法與扣分標準 扣分 保持患者的功能位，預防垂足；運用約束帶患者，防止約束部位出現血液循環障礙和皮膚破損。各種管路妥善固定，標識清晰、床腳剎車固定 ：指導患者訂餐，落實治療飲食，保持進餐環境清潔；送飯到床頭，協助患者進餐，落實餐前洗手及清洗餐具；為需要鼻飼的患者落實鼻飼護理，觀察胃腸道反應 隨機查看、詢問病人指導訂餐一人一項未落實扣