醫院感控工作制度(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 不得進入臨床使用監測方法見中華人民共和國衛生行業標準《醫療機構消毒技術規范》 WST36772020 對使用中消毒劑滅菌劑進行生物和化學監測 1 生物監測消毒劑每季度一次皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜ 10cfuml 其它使用中消毒液＜ 100cfuml 不得檢出致病原性微生物滅菌劑每月監測一次不得檢出任何微生物 2 化學監測根據消毒滅菌劑的性能即濃度等定期監測如含氯消毒劑過氧乙酸等應每日監測戍二醛的監測每天一次 3 對消毒滅菌物品進行效果監測消毒物品不得檢出致病性 微生物滅菌物品不得檢出任何微生物 4 必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監測化學監測和生物監測 5 工藝監測應每鍋進行并詳細記錄 6 化學監測應每包進行手術包尚需進行中心部位的化學監測預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進行 BD 試驗 7 生物監測應每周進行新滅菌器使用前必須先進行生物監測三次連續三次合格后才能使用對擬采用的新包裝容器擺放方式排氣方式及特殊滅菌工藝也必須進行生物監測合格后才能采用 8 環氧乙烷氣體滅菌必須每鍋進行工藝監測每包進行化學監測每周進行生物監測 9 紫外線消毒應進行日常照射強度和生物監測日常監測包括 燈管應用時間累積照射時間使用人簽名和新燈管照射強度監測新燈管的照射強度不低于 100μ Wc㎡使用中燈管不得低于 70μ Wc㎡照射強度監測應每半年一次生物監測必要時進行 10 各種消毒后的內鏡如胃鏡腸鏡喉鏡等及其它消毒物品應每季度進行監測不得檢出致病性微生物 11 各種滅菌后內鏡如腹腔鏡關節鏡膽道鏡膀脫鏡胸腔鏡等活檢鉗和滅菌物品必須每月進行監測不得檢出任何微生物 十一醫院感染監測反饋制度 1 醫院感染病例報告卡由科室監控人員負責填寫發現感染病例后要認真填寫報告卡交感控科由感控科去病案室或科室復查核對相符后將感染數字及感 染部位漏報率等項反饋到各科室每季一次 2 科室進行物體表面的細菌總數空氣消毒液的監測有專職人員抽樣化驗室專職人員進行化驗每季度一次重點科室如手術室產房供應室無菌間應每月空氣監測一次感控科將每次監測結果及時反饋到各科室如有超標的應重新監測 3 使用中紫外線燈每半年監測一次照射強度監測結果記錄保存新紫外線燈的照射強度不低于 100uw／ c ㎡使用中的紫外線燈照射強度不低于 70uw／ c ㎡每管紫外線燈照射累計時間不超過 1000 小時紫外線燈更換后科室負責人應記錄更換日期由感控科進行復核復核后及時反饋到科室 4 每半年將全院感染 病例按上級要求填寫后逐級上報沒有接到這類通知 十二醫院感染暴發應急預案 為了認真貫徹落實衛生部頒發的《醫院感染管理法》的有關規定加強醫院感染管理與控制工作執行標準預防保護醫患雙方的身心健康特制定本預案 一組織領導 1 成立醫院感染暴發應急事件領導小組 職責負責組織醫院感染暴發事件發生時的緊急處理工作組織相關人員會診提出診治意見及整改措施負責向上級衛生行政部門報告 應急辦公室設在醫院感控科其職責主要是及時準確地完成醫院感染暴發事件的監測及調查工作及時準確地傳達領導小組的決定并督辦作好有關記錄及時完成暴發事件的調 查報告負責上下級和院內的聯絡及協調工作 2 成立醫院感染暴發應急事件專家組負責對醫院感染暴發事件級別確定提出防控措施建議對醫院感染暴發事件衛生處置進行技術指導對感染病人及高危病人的醫療救治工作進行指導 3 成立醫院感染暴發應急事件后勤保障組提供醫院感染暴發事件所需應急物質包括藥品器械消毒藥械個人防護物品等以保障應急工作的順利進行 二啟動程序 在短時期內出現對波及整個病區乃至多個病區的同樣性質的醫院感染病例時由院長決定緊急啟動本預案 三報告程序 臨床科室→醫務科護理部→主管院長院長→院內感染控制專家組 ↓ ↓ 控感辦→進行調查分析協調處理 四控制措施 1 臨床科室的經治醫師及時向科室醫院感染管理小組報告科主任組織醫師護士查找原因采取有效地控制措施協助調查及執行監控措施 2 控感科必需進行流行病學調查處理將結果反饋院長及科室 1 對懷疑患有同類感染的病例進行確診計算罹患率 2 對感染病人接觸者可疑傳染源環境物品醫務人員及陪護進行病原學檢查 3 對感染病人及周圍人群進行流行病調查 4 根據情況進行消毒處理必要時隔離甚至暫停收治新病人 5 對有院內感染病例的科室人員時間分布進行描述分析原因結合實驗室檢查結果和 采取控制措施的效果作出綜合判斷 6 寫出調查報告總結經驗制定防范措施 3 醫務科組織指導臨床的治療工作 4 護理部組織指導臨床的護理工作 5 檢驗科做好病原學的監測工作 6 確診為傳染病的醫院感染按《傳染病防治法》的有關規定采取防治措施和相關規定報告 7 醫院感染委員會對其進行分析總結形成文字資料存檔 五報告時限 1 發生以下情形時醫院應當于 12 小時內向縣衛生局報告并同時向縣疾控中心報告 ① 5 例以上的醫院感染暴發 ②由于醫院感染暴發直接導致患者死亡 ③由于醫院感染暴發導致 3 人以上人身損害后果 2 醫療機構發生以下情形時應按 照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范試行》的要求在 2h 內進行報告 ① 10 例以上的醫院感染暴發事件 ②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染 ③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染 3 醫療機構發生的醫院感染或暴發屬于法定傳染病的還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告 十三醫院感染消毒隔離制度 1 醫務人員必須遵守消毒滅菌原則進入人體無菌組織或器官的醫療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫療用品必須消毒用過 的醫療用品應先去污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫療用品應先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理 2 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法如各種導管精密儀器人工移植物等可選環氧乙院滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術過程不慎落地的物品滅菌 3 化學滅菌或消毒可根據不同情況分別選擇滅菌高中低水平消 毒劑使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進行滅菌處理 4 甲醒不宜用于空氣的消毒 5 病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內濕化液應為滅菌水每日更換呼吸機的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒 6 手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求 l 配備洗手設備①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施采用非手觸式開關②肥皂應保持清潔干燥有條件的醫院可用液體皂③ 擦手巾應保持清潔干燥每日消毒④不便于洗手時應配備快速手消毒劑 2 嚴格掌握洗手指征和手消毒指征 3 熟練掌握七步洗手法和手消毒方法 4 外科刷手應用刷子接取污劑將指甲內污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑刷手或泡手刷手或泡手時間必須符合要求 7地面的清潔與消毒應達到以下要求 1地面應濕式清掃保持清潔當有血跡糞便體液等污染時應立即用含氯消毒劑進行消毒處理 2 一般拖洗工具應有不同使用區域的標識使用后洗凈晾干或消毒 8 醫院應在實施標準預防的基礎上根據不同情況對感染病人采取相應隔離措施 十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 一病 區環境 傳染病區與普通病區分開肝炎病人與感染病人分開收治 門診部工作人員應有各自出入口設專用掛號收款化驗 X02 過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗勤剪指甲嚴格無菌操作 醫護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣穿隔離衣不得進入半污染區和清潔區操作前后一定要流水洗手不得穿工作服進入值班室休息 進行護理治療操作時做到先診治感染患者后診治傳染病患者 污染的手不得觸及清潔物品如有可疑必須重新消毒方可使用 病人所接觸的一切用物應相對固定必要時專用如體溫計可用含有效氯 05～1 的消毒劑浸泡如不經消毒處理不可給他人應用 使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理 用過的物品器械應先消毒后清洗定點 存放傳染病人的布類必須先消毒再送洗 防止和病人的血液體液骨髓等標本有直接接觸的機會盛放標本的容器必須堅固以防滲漏與破損在存放取出送檢時容器外邊不得有被污染的可能 工作人員不得向其他病區借換物品 應特別注意血液體液嘔吐物排泄物在病房的濺落需對患者進行指導防止其濺落同時對已出現的濺落物妥善處理用含有效氯 05～ 1 的消毒劑擦拭或浸泡 化驗單要始終保持清潔不與標本及其容器直接接觸更不許把化驗單包纏在容器外面送檢 病人出院轉院轉科死亡應認真做好