醫(yī)院醫(yī)療工作制度節(jié)選(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 員要仔細檢查認真討論充分發(fā)揚學術民主主持人要綜合分析會診意見進行小結提出具體診療方案 273 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求 十二交接班制度 一醫(yī)師部分 1 各科在非辦公時間及假日必須有值班醫(yī)師 2 臨床科室設一線值班二線值班一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任副主任醫(yī)師參加 3 值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作交接班時應巡視病室了解 危重病員情況并做好床前交接接班者未到時交班者不得離開崗位 4 各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿并做好交班工作值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄并扼要記入值班日志 5 值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理對急診入院病員及時檢查填寫病歷給予必要的醫(yī)療處置 6 值班醫(yī)師遇有疑難問題時應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理 7 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿不得擅自離開護理人員邀請時應立即前往診視如有事暫時離開時必須向值班護士說明去向 8 每日晨會值班醫(yī)師應將病員情況重點 報告并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作 十三醫(yī)院臨床用血審核制度 根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》結合我院實際情況特制定臨床用血審核制度 1 血液資源必須加以保護合理應用避免浪費杜絕不必要的輸血 2 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術包括成分輸血和自體輸血等 3 輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施確保貯血配血和其他科學合理用血措施的執(zhí)行 4 輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》由主治醫(yī)師核準簽字連同受血者血樣于預 定輸血日期前送交輸血科備血 5 臨床輸血一次用血備血量超過 2020 毫升時要履行報批手續(xù)需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準急診用血除外急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù) 6 確定輸血治療前經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性征得患者或家屬的同意并在《輸血治療同意書》上簽字《輸血治療同意書》入病歷無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血應報醫(yī)務科或分管院長同意備案并記入病歷危重搶救患者緊急情況下需要用血時上班時間報醫(yī)部科審批值班時間報總值班必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務科長或總值 班簽名醫(yī)務科備案 7 配血合格后由醫(yī)護人員到輸血科取血取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名性別病案號門急診／病室床號血型血液有效期及配血試驗結果以及保存血的外觀等準確無誤時雙方共同簽字后方可發(fā)出 8 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容檢查血袋有無破損滲漏血液顏色是否正常準確無誤方可輸血輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名性別年齡病案號床號血型等確認與配血報告相符再次核對血液后用符合標準的輸血器進行輸血取回的血應盡快輸用不得自行貯血輸用前將血袋內的成分輕輕混勻避免劇烈 震蕩血液內不得加入其他藥物如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道連續(xù)輸用不同供血者的血液時前一袋血輸盡后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器再接下一袋血繼續(xù)輸注 9 若出現(xiàn)溶血性或細菌污染性輸血反應應立即停止輸血用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路及時報告上級醫(yī)師在積極治療搶救的同時做以下核對檢查 1 核對用血申請單血袋標簽交叉配血試驗記錄 2 核對受血者及供血者ＡＢＯ血型ＲｈＤ血型用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣新采集的受血者血樣血袋中血樣重測ＡＢＯ血型ＲｈＤ血型不規(guī)則 抗體篩選及交叉配血試驗包括鹽水相和非鹽水相試驗 3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑分離血漿觀察血漿顏色測定血漿游離血紅蛋白含量 4 立即抽取受血者血液檢測血清膽紅素含量血漿游離血紅蛋白含量血漿結合珠蛋白測定直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價如發(fā)現(xiàn)特殊抗體應作進一步鑒定 5 如懷疑細菌污染性輸血反應抽取血袋中血液做細菌學檢驗 6 盡早檢測血常規(guī)尿常規(guī)及尿血紅蛋白 7 必要時溶血反應發(fā)生后 57 小時測血清膽紅素含量 10 輸血完畢醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科并逐項 填寫患者輸血不良反應回報單并返還輸血科保存輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務部備案 11 輸血完畢后醫(yī)護人員將輸血記錄單交叉配血報告單貼在病歷中并將血袋送回輸血科至少保存一天 十四處方管理制度 1 處方的含義處方是醫(yī)師為患者防治疾病需要用藥而開寫的書面文件是藥劑調配發(fā)藥的書面依據(jù)藥品消耗及經(jīng)濟金額的原始資料又是追查醫(yī)療責任承擔法律責任的依據(jù)因此處方具有法律技術上和經(jīng)濟上等多方面的意義 2 處方的權限醫(yī)師處方權由科主任提出經(jīng)醫(yī)務科考核業(yè)務院長批準登記備案并將本人之簽字留樣于藥劑科具有處方權的醫(yī)師所開的處方才能有效實習醫(yī)生不得 單獨行使處方權必須同時有帶教醫(yī)師簽字處方才能生效 3．處方內容處方包括前記正文和簽名三部分處方前記包括醫(yī)療單位全稱患者姓名性別年齡科別處方日期等正文包含藥品名稱劑型規(guī)格數(shù)量使用劑量和給藥方法麻醉藥品還要寫明診斷病人和代辦人身份證簽名包含處方醫(yī)生簽名配方人和檢查發(fā)藥人簽名收費員蓋章等 4 處方的書寫處方必須書寫清楚正確內容完整無缺無誤才能調配處方如有修改應由處方醫(yī)生在修改處簽字如處方書寫不符合要求或有差錯應與醫(yī)生聯(lián)系更改后再調配藥劑人員不得擅自修改處方處方藥品及制劑名稱使用劑量應以中國藥典及國家藥品標準頒布的藥 品標準為準上述資料未收載者可參照藥品說明書普通藥品可以用縮寫但縮寫不得引起誤解特殊管理的藥品必須寫全名如醫(yī)療需要必須超過劑量時醫(yī)師須在劑量旁重加簽字方可調配 5 處方的調配調配處方應嚴格執(zhí)行三查十對查藥品名稱用藥劑量用藥方法藥物配伍變化和合理用藥等查醫(yī)師簽名查收費情況對科別患者姓名性別年齡藥品規(guī)格用法用量瓶簽等調配人員和核對人雙簽字或獨立配方時單人雙簽字發(fā)藥應核對處方和患者手中副聯(lián)中號碼相同方可發(fā)藥 6 處方的限量處方限量規(guī)定一般門診急診患者每張?zhí)幏綖椋橙沼昧柯约膊橐恢苡昧繉Πd癇結核高血壓等慢性病為兩周用量 特殊情況可酌情處理 7 麻醉藥品和精神藥品處方麻醉藥品及精神藥品必須使用專用處方開麻醉藥品處方醫(yī)師應有麻醉藥品處方權每張?zhí)幏娇诜苿┎坏贸^三日常用量注射劑只允許一次常用量處方當天有效不得涂改對晚期癌癥病人使用麻醉藥品需要門診病歷病情證明病人和代辦人的身份證復印件麻醉藥品使用同意書精神藥品處方除特殊需要外第一類精神藥品處方每次不超過三日常用量第二類精神藥品處方每次不超過七日常用量麻醉藥品處方精神藥品處方應單獨存放 8 處方的有效時間急診處方麻醉處方當日有效門診處方原則上當日有效必要時可保持 13 天的有效時間過期 的處方需經(jīng)原開方醫(yī)生重新簽字后方可調配 9．處方的保管普通處方每日裝訂分月裝箱保存一年麻醉藥品處方單獨存放保存三年精神藥品處方單獨存放保存二年 十五臨床藥事管理制度 1 醫(yī)院臨床基本用藥目錄由藥劑科提出經(jīng)藥事管理委員會審定 2 所有臨床用藥由藥劑科按上級規(guī)定統(tǒng)一采購不允許任何科室和個人外購藥物用于臨床診治違反者將嚴肅處理 3．引進新藥先由科室提出申請藥劑科進行有關證件的審查再經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會確定對不符合要求的品種予以淘汰對臨時性使用的新藥由經(jīng)治醫(yī)師申請科主任同意報藥劑科業(yè)務院長審批后一次性采購 4 藥劑科定期 分析藥物使用情況特別分析抗菌藥物的使用情況提出淘汰藥物品種建議提供交院藥事管理委員會 5 醫(yī)務科護理部藥劑科要不定期組織檢查毒麻精神及放射性藥品的使用和管理情況發(fā)現(xiàn)問題及時糾正 6 業(yè)務院長定期組織一次藥劑醫(yī)務院感護理檢驗及臨床專家對臨床科室和醫(yī)師開展臨床合理用藥考核評價工作把臨床合理用藥作為對臨床科室和醫(yī)師考核的重要指標與科室考核掛鉤對考核評價不合格的醫(yī)師予以警告和在崗培訓 7 按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求對抗菌藥物實行分級 非限制使用限制使用與特殊使用 管理藥劑科醫(yī)務科進行監(jiān)督檢查 8．公示藥品價格實 行藥品費用查詢制度 9．加強藥物不良反應監(jiān)測與報告積極開展臨床藥學工作實施藥物個體化治療方案開展藥物經(jīng)濟學及合理用藥研究 10 加強醫(yī)護藥各類人員藥學知識培訓與教育提高合理安全用藥水平 11 醫(yī)院對涉嫌收受藥品回扣的科室和人員一經(jīng)查實按醫(yī)院有關規(guī)定予以處罰 12 將臨床合理用藥監(jiān)督納入醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)控體系堅持每月講評院周會通報各科藥品費用比例必要時向社會公布 十六醫(yī)療技術準入制度 為加強醫(yī)療技術管理促進我院醫(yī)療水平發(fā)展提高醫(yī)療質量保障醫(yī)療安全現(xiàn)根據(jù)國家有關規(guī)定結合我院實際對我院首次實施的新技術新項目尤其是醫(yī)療風險 大或對社會倫理道德產(chǎn)生重大影響的技術按規(guī)定審批 第一條 本辦法適用于本院各臨床及醫(yī)技科室 第二條 醫(yī)院遵循科學安全先進合法以及符合社會倫理的原則鼓勵研究開發(fā)和應用國內外先進技術 第三條 新技術新業(yè)務的概念 凡是近年來在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目即通過新手段取得的科技成果在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療護理新手段稱為新技術新業(yè)務醫(yī)療新技術新項目分為四類標準如下 第 I 類 我院自主研發(fā)的在國內外尚未使用的新技術新項目 第 II 類 國外已開展而國內尚未使用的新技術新項目 第 III 類 國內省外已開展 而本院尚未使用的新技術新項目 第 IV類 本省或本市或開展且成熟使用而本院未使用的新技術新項目 第四條 新技術新業(yè)務準入的必備條件 1 開展的新技術新項目應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度 2 開展的新項目應具有科學性先進性安全性創(chuàng)新性和效益性 3 開展的新技術新業(yè)務所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證并提供加蓋企業(yè)印章的復印件備查使用資質證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目一律拒絕進入 4 開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》《藥品經(jīng)營許 可證》和產(chǎn)品合格證進口藥品須有《進口許可證》并提供加蓋企業(yè)印章的復印件備查使用資質證件不齊的藥品開展新項目一律不準進入 5 工作人員有相關的學習經(jīng)驗有些技術需有上崗證明或資格證書 第五條 新技術新業(yè)務的準入程序 l 報新項目要組織科內討論涉及相關科室的要邀請相關科室參加討論 2 報雙新的項目主持人應具有副主任醫(yī)師或相當副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱的本院臨床醫(yī)技護理人員須認真填寫《新技術新業(yè)務申請書》經(jīng)本科討論審核科主任簽署意見后報送醫(yī)務科 3 醫(yī)務科對《新技術新業(yè)務申請書》進行審核合格后報請分管院長審批 4 擬開展的新技術新業(yè)務報分管院長和上級有關部門審批后需要新增加收費項目的由審計科負責向市物價部門申報收費標準批準后方可實施醫(yī)保報銷與否由財務科上報至上級醫(yī)保部門審批 新技術新業(yè)務申請書 編號 項目名稱 擬開展時間 項目負責人 職稱 可行性分析 報告結論 設備科對現(xiàn)有 設備條件能否 滿足項目需要 簽署意見 年 月 日 醫(yī)務科 護理部 對開展項目人員及技術條件是否要求簽署意 見 年 月 日 財務科對項目收費情況簽署意見 年 月 日 學術委員會 簽署意見 院領導審批意見 單位蓋章 年 月 日 注本表一式三份一份留科室一份送醫(yī)務科一份送財務科 第二節(jié) 新增制度 新增一首問負責制度 1 首問負責是指第一位接受詢問的醫(yī)務工作人員對所提出問題應負責詳細耐心解答或介紹到相關部門或指點到相關地點 2 首問負責制度形式包括面對面回答詢問 回答電話咨詢受理來信來訪 3 大體要求不管在任何場所不管遇到任何形式的提問無論其事是否與自己有關都應耐心解答或將其介紹到相關部門或指點到相關地點 4 具體要求 41 屬于本人職責范圍內的問題要立即給予答復 42 屬于本部門職責范圍內的問題而當事人不能答復的需立即請示本部門領導按領導指示答復 43 屬于本部門本人職責范圍內的問題不得推委要積極將提問者指引到相關部門直到有人接待 44 屬于來信來訪或其他不能馬上回答的問題一定要記錄首次接待時間并按醫(yī)院有關規(guī)定按時答復 新增二麻醉管理制度 1 手術者應全面詳細準確填寫手術申請單 于手術前一天上午 10 時以前送到麻醉科較大的擇期手術應在術前兩天送出特殊病例應填送麻醉會診單由麻醉科主任或主治醫(yī)師參加會診 2 麻醉科接到申請單后主任或主治醫(yī)師根據(jù)手術種類病人狀況和麻醉醫(yī)師的技術水平妥善安排麻醉負責麻醉者在手術前一天到科室熟悉手術病人的病歷及各項檢查結果詳細檢查病人確定麻醉方式開好術前用藥醫(yī)囑做好麻醉術前訪視記錄向家屬交代麻醉過程中可能發(fā)生的意外情況并履行簽字手續(xù) 3 麻醉者 術前訪視病人后如對疑難病例不能單獨處理時應及時報告上級醫(yī)師對較大的擇期手術應在術前三天提出術前討論充分估計手術和麻醉中可能發(fā)生的問題提出相應的處理措施 4 麻醉前應認真檢查麻醉藥品器械是否完備嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度確保醫(yī)療