國家基本藥物臨床應用指南(內科分鐘)(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 氣道阻力等。 美托洛爾 ～ 100mg Bid ～ Tid 首選； 阿替洛爾 25 ～ 50mg Bid； 普萘洛爾 10 ～ 20mg Tid。 2022/7/15 61 ：最常使用， 尼群地平 10 ～ 20mg Bid ～ Tid。 甲磺酸氨氯地平 5mg Qd 副作用：心率增快、面部潮紅、頭疼、下肢水腫，對心力衰竭者慎用。 2022/7/15 62 治療 ：起效慢，降壓作用稍弱。為降壓基礎用藥。不良反應：刺激性干咳，血管性水腫，腎功不全者慎用。 卡托普利 25mg Tid。 依那普利 5 ～ 10mg Bid。 2022/7/15 63 ? 復方利血平片： 1 ～ 2片 Qd ～ Bid 復方利血平氨苯蝶啶片： 1 ～ 2片 Qd ～ Bid 也可加用上述藥物 2022/7/15 64 另外：交感神經抑制劑：利血平，可樂定 ɑ1受體阻滯劑：特拉唑嗪，等 直接血管擴張劑：硝酸甘油，硝普鈉 2022/7/15 65 常用聯合方案 ? 利尿劑 + ? 阻斷劑 ? 利尿劑 +ACEI或 ARB ? 二氫吡啶 CCB + ? 阻斷劑 ? CCB+ ACEI 或 ARB ? CCB+ 利尿劑 ??阻斷劑 + ? 阻斷劑 2022/7/15 66 冠心病 Coronary atherosclerotic heart disease 2022/7/15 67 定義 ? 冠心病：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。又稱缺血性心臟病。 ? 發病情況：在歐美國家是頭號殺手，在我國呈逐年上升趨勢。 2022/7/15 68 穩定型心絞痛 ? Stable angina pectoris 是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛，活動時出現，維時數分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。 2022/7/15 69 穩定型心絞痛 ——臨床表現 1. 癥狀：發作性胸痛 1. 部位：胸骨體上段或中段之后，界限不清； 2. 性質：壓榨性，壓迫感。痛時停止運動； 3. 誘因：活動或情緒激動時發生； 4. 持續時間： 3~5 min，一般不 20 min。 5. 緩解方式：休息或用硝酸酯制劑可緩解。 2022/7/15 70 穩定型心絞痛 ——臨床表現 2. 體征： 緩解期無體征。發作期可出現心率 ?，血壓 ?，焦慮表情， S S4奔馬律。可有暫時性心尖部收縮期雜音，為乳頭肌功能失調所致。還可有心音分裂、交替脈等。 2022/7/15 71 穩定型冠心病 ——診斷 1. 診斷：根據典型發作癥狀即可診斷，如果有發作時 ECG的 STT動態改變，則確診無疑。對于癥狀不典型者，做輔助檢查以資診斷，冠狀動脈造影是診斷的金指標。 2022/7/15 72 穩定型冠心病 ——治療 ? 治療原則：改善冠脈供血，減少心肌耗氧，治療動脈硬化。 1. 發作時治療 1. 休息； 2. 藥物治療：硝酸酯制劑。作用是擴張冠狀動脈；擴張周圍血管 ?回心血量 ? ?心臟前、后負荷 ? ?心肌耗氧 ?。硝酸甘油~（消心痛）5~20mg，舌下含服， 5~10min重復， 3次不緩解，有可能是 AMI或其他疾病。 2022/7/15 73 2. 緩解期治療： 避免誘發因素，調節飲食，改變不良生活習慣，降壓、降脂、糖尿病治療、戒煙、限酒，肥胖者減重 藥物治療 ⑴硝酸酯制劑： ： 10~20 mg， Tid。 ： ~， Tid。 ⑵ β受體阻滯劑：減慢心率 +降低心肌收縮力 → 降低氧耗。 常用：目標心率 55~60次 /分 1. 美托洛爾： ~50mg， Bid； 2. 阿替洛爾： ~25mg， Bid。 3. 普萘洛爾： 5~10mg， Tid~Qid 禁忌證見心律失常藥物 2022/7/15 74 ⑶ 鈣通道阻滯劑：擴冠，擴周圍血管， 抑制心肌收縮，抗血小板等作用。臨床常用： 硝苯地平（心痛定）： 10~20 mg， Tid。 ⑷ 抗血小板治療：阿司匹林 75~300mg，Qd ⑸ 穩定斑塊：辛伐他汀 20～ 40mgQn。 ⑹中醫中藥治療：活血化淤，祛痰通絡。 2022/7/15 75 ? 陳舊性心肌梗死 ? 治療同穩定性心絞痛的緩解期 ? 不穩定性心絞痛 ? 治療同急性心梗 2022/7/15 76 心肌梗死 ——預防 ? 1級預防： 控制危險因素：高血壓、高血脂、糖尿病、斷煙。 ? 2級預防： A. Aspirin. Antianginals. B. Betablock. Blood pressure control. C. Cholesterol lowing. Cigarettes quiting. D. Diet control. Diabetes treatment. E. Education. Exercise. 2022/7/15 77 風濕性心臟病 (rheumatic heart disease， RHD) 2022/7/15 78 簡稱風心病，是風濕性炎癥所致心臟瓣膜損害。風濕性瓣膜病變可單獨累及一組瓣膜 (如二尖瓣或主動脈瓣 )，也可同時累及兩組或三組瓣膜 (如同時累及二尖瓣及主動脈瓣 )，后者又稱為風心病聯合瓣膜病。風心病最常累及的瓣膜為二尖瓣及主動脈瓣。臨床上常見的類型有單純二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄并關閉不全、主動脈瓣狹窄并關閉不全，及二尖瓣與主動脈瓣聯合瓣膜病 2022/7/15 79 【 診斷要點 】 1．病史患者可有風濕熱病史。 2癥狀 臨床癥狀取決于瓣膜病變的部位、程度及病程。在嚴重病變時，單純二尖瓣狹窄可出現呼吸困難、咯血及咳嗽；二尖 瓣關閉不全可表現為乏力、呼吸困難；主動脈瓣狹窄可出現呼吸困難、心絞痛、暈厥；主動脈瓣關閉不全可表現為心悸、頭暈及呼吸困難等癥狀。風心病進展至晚期常導致左、右、全心衰竭。 2022/7/15 80 3體征 風心病最重要的體征是心臟雜音 二尖瓣狹窄 ：心尖部聞及舒張中晚期隆隆樣雜音， 二尖瓣關閉不全 ：心尖部聞及收縮期高調吹風樣雜音， 主動脈瓣狹窄 ：主動脈瓣聽診區聞及較粗糙收縮期雜音并向頸部傳導， 主動脈瓣關閉不全： 主動脈瓣第二聽診區聞及舒張期高調嘆氣樣雜音。 右心衰竭或全心衰竭 ：可有下肢水腫、肝大的體征。 2022/7/15 81 4．輔助檢查 (1)超聲心動圖是診斷風心病最為重要的檢查。 (2)X一線胸片有助于了解心臟外形及大小。 2022/7/15 82 【 治療 】 ：瓣膜性心臟病是瓣膜本身有器質性損害，任何藥物均不能使其消除或逆轉。采用手術治療置換或修補瓣膜，可提高長期存活率，這是藥物所不能替代的。 ：主要是針對預防感染、改善心衰癥狀及防止血栓栓塞并發癥。 1）用藥原則 疾病早期控制風濕熱的反復發作；伴有心衰的患者通過降低心臟負荷改善心衰癥狀；伴有房顫的患者注意防止血栓栓塞并發癥。 2022/7/15 83 2）用藥方案 (1)感染性心內膜炎一旦診斷明確，靜脈應用抗菌藥物治療 (具體用藥參見感染性心內膜炎章節 )。 (2)風心病所致心衰處理：心衰基本治療見心力衰竭章節。 不同瓣膜病處理如下： 1)二尖瓣狹窄 患者出現咯血／咳粉紅色泡沫痰 (急性肺水腫 )伴明顯的干濕性啰音時 呋塞米 靜脈注射，起始劑量 20～ 40mg， 2 ～ 4小時后可重復一次， 去乙酰毛花苷： 合并快速房顫，需減慢心室率，可應用，靜脈注射，首劑 ， 2小時后可酌情再給 ～ 2022/7/15 84 2)二尖瓣關閉不全晚期心臟擴大伴心衰 地高辛 :口服， .0125～ mg，一日 1次。 3)風心病合并慢性房顫時的處理 ：對于伴有快速心室率的房顫患者， 地高辛 口服 .0125～ mg ，一日 1次。 美托洛爾 對運動時心室率增快的控制，更為有效，口服，初始劑量 6． 2 5mg，一日2 ～ 3次，根據心率調整劑量，可增加到 5 0mg，一日 2次。 2022/7/15 85 4)主動脈瓣病變伴心絞痛的處理： 主動脈瓣關閉不全 伴心絞痛的患者可應用硝酸酯類藥物。硝酸甘油，舌下含服，一次 o5 mg(心絞痛發作時 )；硝酸異山梨酯，口服， 1 0mg，一日 3次 主動脈瓣狹窄 :心絞痛時，可小心試用硝酸甘油，舌下含服，一次 ～。 2022/7/15 86 3．用藥過程不良反應及其處理 (1)單獨應用排鉀利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，可將排鉀利尿劑 (呋塞米、氫氯噻嗪 )與保鉀利尿劑 (螺內酯 )合用，或補充鉀鹽來防止低血鉀。 (2)對長期應用地高辛的患者，尤其要注意避免發生低血鉀 ,因低血鉀易引起洋地黃中毒。 (3)美托洛爾禁用于伴支氣管痙攣性疾病、心動過緩 (心率低于 5 5次／分 )、 II度及以上房室阻滯 (除非已安裝起搏器 )患者。 2022/7/15 87 【 注意事項 】 1單純二尖瓣狹窄所致急性左心衰竭，若不伴快速房顫，洋地黃類藥物無效，禁用。 2無癥狀的單純慢性二尖瓣關閉不全，左室功能正常時，如血壓正常，無需應用血管擴張劑。 3主動脈瓣狹窄伴心力衰竭的患者，應避免應用作用于動脈的血管擴張劑及 β受體阻斷劑 (美托洛爾 )，以防血壓過低；可小心應用洋地黃及利尿劑，但需注意不要過度利尿。 2022/7/15 88 4以下情況需轉上級醫院處理 (1)風心病瓣膜損害的根本治療是手術治療，下列患者可轉上級醫院進一步確定是否需手術治療：心功能 11級及以上的風心病、中重度二尖瓣狹窄、重度二尖瓣關閉不全、有癥狀的主動脈瓣狹窄／關閉不全 (癥狀包括呼吸困難、 NYHA心功能 11級及以上、心絞痛 )、重度主動脈瓣狹窄／關閉不全。 (2)中、重度、頑固性心衰：轉上級醫院調整治療方案。 (3)風心病伴房顫及心衰，有血栓栓塞高危因素而采用華法林抗凝治療的患者，可定期轉上級醫院監測有關凝血方面的化驗 (4)藥物治療中調整藥物有困難、臨床癥狀無法改善或出現判斷不清的不良反應時可轉上一級醫院。 2022/7/15 89 擴張型心肌病 (dilated cardiomyopathy) 2022/7/15 90 ? 病因：迄今不明 1. 病毒感染：持續感染，自身免疫損傷； 2. 遺傳因素； 3. 圍生期； 4. 酒精中毒； 5. 抗癌藥物：主要是阿酶素； 6. 心肌能量代謝紊亂。 2022/7/15 91 擴張型心肌病 ? 臨床表現 – 癥狀： ? 充血性心力衰竭的表現； ? 各種類型的心律失常； ? 栓塞或猝死。 – 體征：心臟擴大、室性和 /或房性奔馬律、循環淤血等體征 2022/7/15 92 擴張性心肌病 ? 診斷與鑒別診斷 – 診斷：不明原因的心臟擴大，超聲心動圖證實心臟擴大與心臟彌漫性搏動減弱。 – 鑒別診斷： ? 病毒性心肌炎； ? 冠心病； ? 風心病； ? 繼發性心肌病； ? 先心病。 2022/7/15 93 擴張性心肌病 ? 診斷與鑒別診斷 – 診斷：不明原因的心臟擴大，超聲心動圖證實心臟擴大與心臟彌漫性搏動減弱。 – 鑒別診斷： ? 病毒性心肌炎； ? 冠心病； ? 風心病； ? 繼發性心肌病； ? 先心病。 2022/7/15 94 擴張型心肌病 ? 治療 – 治療心力衰竭； – 治療心律失常； – 植入三腔起搏器； – 植入左心機械輔助裝置； – 心臟移植。 2022/7/15 95 心律失常 2022/7/15 96 概 念 ? 心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度和激動次序的異常。 2022/7/15 97 快速型室上性心律失常 快速型室上性心律失常包括房性心動過速、陣發性室上性心動過速 (室上速 )、心房撲動和心房顫動。室上速多見于正常人，房速、房顫多見于器質性心臟病患者。情緒激動、勞累、煙、酒、茶、咖啡過量均是誘發因素。