二甲復審應知應會手冊范本(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 療質量與安全管理小組成員，其中科室主任是小組第一責任人。知曉本科室質量與安全管理工作計劃、工作內容。知曉醫療質量管理委員會、質控科和科室三級質控網絡。醫療質量的關鍵環節危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。()醫療質量重點部門急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。()醫院質量考核主要分哪些方面醫療、護理、科教、院感、醫保病案、藥劑、核心制度。知曉基本急救知識及本科室危急重癥患者的搶救措施與流程。知曉本科室診療規范和常規操作指南，并嚴格執行。醫院質量管理委員會組織體系包括醫院質量與安全管理委員會倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會輸血管理委員會、護理質量管理委員會等。1有落實患者知情同意管理的相關制度與程序(1)手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。(2)手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。(3)腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬充分說明征得患方同意并簽署知情同意書。(4)手術前應向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。1手術質量管理的數據庫內容包括 (1)住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數(2)手術后并發癥例數。(3)手術后感染例數(按切口類別)的要求分類。(4)圍術期預防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程(核心)質量管理的病種。1知曉住院時間超過30天、非計劃再次手術、手術安全核查等專項工作的工作流程。1醫院質量管理常用工具和技能(重點內容必須掌握)醫療質量管理工具指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用措施、方法和手段，如全面質量管理(Tqc)質量環(PDCA循環)、品管圈(Qcc)、疾病診斷相關組(DRGs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。常用技能魚骨圖、甘特圖、排列圖、趨勢圖、流程圖、散點圖等附醫院質量管理常用工具(TQC)是指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。在全面質量管理中，質量這個概念和全部管理目標的實現有關。：反映了質量管理活動的規律。其中P(Plan)表示計劃；D(Do)表示執行C (check)表示檢查A (Action)表示處理。每完成一次計劃(P)、執行(D)檢査(C)提出改進意見(A)即完成個pDcA循環，是提高質量，改善管理的重要方法，是質量保證的基本方式。簡要說就是做事要有計劃，做完后要有檢查總結，以利于以后有提高和改進，循環往復，每通過二次PDCA循環，都要進行總結，提出新目標再進行第二次PDCA循環。PDCA每循環二次，質量水平和管理水平均提高二步，促使醫療、護理等質量持續改進。、相近或互補的人員組成數人小團體(又稱Qc小組)，然后全體合作、集思廣益，按照二定的活動程序，用質量管理方法，來解決所有問題。它是二種比較活潑的質量管理形式。品管圈的特點是參加人員強調領導、技術人員、員工三結合。(DRGs)績效評價：是一種病人分類方案，是專門用于醫療保險預付款制度的分類編碼標準。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500600個診斷相關組，在分級上進行科學測算，給予定額預付款。也就是說DRGs就是醫療保險機構就病種付費標準與醫院達成協議，醫院在收治參加醫療保險的病人時，醫療保險機構就該病種的預付費標準向醫院支付費用，超出部分由醫院承擔的一種付費制度。，是醫療衛生機構的一組成員共同制定的一種照顧模式，它使病人從入院到出院按一定模式接受治療護理它是針對某種疾病(或手術)，以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定標準化診療護理流程(臨床路徑表)，其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的醫院服務，以控制診療質量和經戔是一種跨學科的，綜合的整體醫療護理工作模式。是由醫生護士與其他人員對一特定的疾病，做最適當的有順序和時間性的計劃安挑以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫護質量，臨床途徑要求通過專家小組的協商來設計最佳的治療計劃，避免由于醫生水平不同造成病人的治療效果不同，減少醫生臨床處理的隨意性，而不是硬性的規定。七、抗菌藥物專項整治《抗菌藥物臨床應用管理辦法》答，2012年8月1日起施行。抗菌藥物治療性應用基本原則?答(1)診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物； (2)盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物(3)按藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥(4)抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定；抗菌藥物處方權如何取得?醫師經抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別抗菌藥物處方權。接受清潔手術者外科預防用抗菌藥物給藥方法?答：接受清潔手術者，～1小時內給藥，或麻醉開始時給藥(，～1小時)，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中污染手術野細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(〉1500ml)，可在手術中給予第2劑(使用長半衰期抗菌藥者除外)。抗菌藥的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(〈2小時)的清潔手術，術前用藥一劑即可。接受清潔一污染手術者的手術時預防用藥時間?答：24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。清潔(I類切口)手術一般不預防使用抗菌藥物，何種情況下可依據考慮選擇預防用藥？答：清潔手術如手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者異物植入手術高齡、或免疫缺陷者等高危人群。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間應為多長?答：不超過24小時衛生部抗菌藥物專項整治要求：住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例各為多少？答：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。衛生部抗菌藥物專項整治要求I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例、抗菌藥物使用強度控制指標?答：抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%?答：同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次1抗菌藥物的高、低限治療劑量范圍如何選擇?答：治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經系統感染等)，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限)而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量(治療劑量范圍低限)。1二級醫院抗菌藥物品種數量是多少?答：原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑12種。1抗菌藥物臨床應用如何實行分級管理?答：根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下(1)非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 (2)限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物(3)特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物a，具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。1氟喹諾酮類藥物臨床應用如何掌握?答(1)氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染。(2)其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。(3)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。(4)對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。1醫療機構應當開展細菌耐藥監測工作，建立細菌耐藥預警機制，應當采取何種措施答(1)主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫務人員(2)主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥(3)主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用(4)主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。1抗菌藥物處方點評要求每月對多少醫師處方進行點評?答：對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。八、處方管理什么是處方本辦法所稱處方，是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒生日、月齡，必要時開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過五種藥品。醫師開具處方應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方一般不得超過7日用量；急診處方一股不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛急者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫療機構內使用為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為二次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量其他劑型，每張處方不得超過3日常用量哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張處方不得超過15日常用量。第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張處方不得超過3日常用量控緩釋制劑，每張處方不得超過15日常用量其他劑型，每張處方不得超過7日常用量為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫院內使用鹽酸哌替啶處方為一次用量，僅限于醫療機構內使用醫療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導藥士從事處方調配工作藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括a、規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定b、處方用藥與臨床診斷的相符性c劑量、用法的正確性d、選用劑型與給藥途徑的合理性e、是否有重復給藥現象f、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌g、其它用藥不適宜情況藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。九藥事管理什么是假藥答有下列情形之一的，為假藥(1)藥品所含成份與國家藥品標準規定的成份不符的(2)以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處(1)國務院藥品監督管理部門規定禁止使用的(2)依照本法必須批準而未經批準生產、進口，或者依照本法必須檢驗而未經檢驗即銷售的(