急診醫學---醫學課件(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 ， 但不能互相替代 ?提供與醫院整體質量相適應的醫療服務，兼作培訓 51 急診實例 1： 73 M ?劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難 6小時到急診 ?ER :BP 250/134， HR 104 規則， RR 36， T ?肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音 ?肢體：脈搏好、無浮腫 ?心：無雜音、頸 v怒張， S S2規則， S S4增強， EKG廣泛 ST降低，心超 收縮性下降， CXR：心界大，雙肺水腫 ?高血壓史，不規則治療 ?大致診斷： ?急性心肌缺血，心功不全（左心） ?嚴重高血壓 52 思維 ?心內 ?心肌缺血和高血壓誰原發誰繼發？ ?推去超聲，造影？ CKMB ?急診 ?心臟高后負荷與心縮性下降是需立即糾正的危害 ?高血壓是否已引起的各靶臟損害？ ?CKMB、 EKG動態 ?立即治療！ 思維 措施 53 急診實例 2 ?65 F 夜間跌到后意識障礙， 3小時后到急診 既往高血壓、 DM史，均在治療和控制中 ?ER： BP 190/110，心律不規則 室率 105， RR 32， T ?意識：昏迷， GCS 6 ?肺 : 雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲 ?心：收縮期 III級粗糙雜音，無頸 V怒張， EKG 房顫 ?腎： Na 138,K , Cr , BUN 50mg%, 發病后尿失禁 1次 ?肢體：右側肢體無運動，左側不自主運動 ?大致診斷：腦卒中 54 思維 ?卒中性質：出血？血栓？栓塞？ ?定位？ ?措施 ?神經系統檢查 ?CT ?LP ?脫水限液 ?呼吸？呼吸道？氧合？ ?組織灌注？體溫？ ?卒中性質與大致部位 ?措施 ?導氣管、氧氣 ?血氣、尿管、監測 BP、 HR、 SpOETCO GCS、出凝血 ?CT，除非懷疑感染不 LP ?脫水、限液，講程度 頭顱 CT：左外囊部出血，出血量約 35ml 看兩專科異同和關系 55 急診實例 3 56 M ?進行性加重意識障礙、伴惡心嘔吐 2天 農民，既往無特殊病史記錄 ?110/65 HR 115規則 RR 22 T 38 導尿 500 色深 ?意識：昏迷， GCS 8 ?肢體：雙側均有運動，皮膚干燥 ?心、肺無特殊， EKG、 CXR無明顯異常 ?Na 163， K ， Cl 102， ， BUN 77，血糖 677mg% ?Hb %， WBC 14000， Plt 27萬 ?Bil %， Amy 85，血酮體微量，尿酮體（ ） ?大致診斷：高滲非酮昏迷 56 專業基礎與治療措施 ?內分泌 ?高糖高滲，兼 ECF不足 ?措施 ?RI皮下 ?輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水 ?監測血糖、滲透壓 ?急診 ?當務之急是嚴重脫水： ICF、ECF，缺體液 810L ?病因有三： DM，腎不全，誘因（感染？） ?措施 ?大量快速 NS、 RL、 KCl？ ?RI負荷 +液體稀釋，降糖速度 10%/hr ?呼吸道與氧合維持 ?維持尿量 ?找誘因 , 感染灶 ? 不同專業角度產生不同病生理解與不同治療重點和緊迫性 57 急診實例 4 37 M ?2’ 前從過街天橋摔下 ?ER： BP 100/60， HR 125， RR 35， T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折 呼吸淺快， CXR 右 7肋骨折，右側血氣胸 血氣： PaCO2 27 PaO2 72 Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17萬 Na 134 K Cl 99 Cr BUN 18 傷后導尿 150ml 頭顱 CT 顱底骨折 , 顱內無可見血腫 腹平片 (), FAST:脾周液區 大致診斷：復合傷 58 思維 ?神外 ?胸外 ?骨科 ?基外 ?要求先明確診斷，反復腹穿、超聲直至死亡 ?急診 ?ABC、張力氣胸、 FAST、 iv、 O2 ?有關科室到 ?什么危害最大 ?診查 ?不考慮腹穿 ?抓病程演進、休克進展 ?協調先后 ?先開火后瞄準 ?出血性休克液體療法有特點 先瞄準可能導致死亡 59 急診實例 5 2001820 M 40，煩躁、嘔吐 訴頭痛 8hr來院急診 ER：意識清，右側 肢體活動少 呼吸循環正常范圍 CT(入院 1hr)示左顳 頂部出血 , 但中線 無偏移 ,腦室無壓縮 既往酒精性肝硬變 PT+A正常 留觀：止血吸氧 留觀中癲癇樣驚厥 60 驚厥時轉入 急診搶救室 穩定后重復 CT (入院 7hr) 出血量明顯 增加 意識喪失 但無其它腦疝 表現 61 思維 ?神經內科 ?臨床及 CT定性、定位 ?留觀對癥治療 ?止血、吸氧 ?驚厥用鎮靜、抗驚厥 ?神經外科 ?腦血管造影，除外腦內動靜脈畸形后考慮手術 ?急診科 ?加鎮靜、鎮痛 ?導氣管 /驚厥加 IPPB ?監測循環、呼吸 ?重視出凝血機制 ?血腫在 6小時內進行性增大，意識進行性喪失，保守治療無效，情況嚴重，應立即手術干預 病人 DSA證實非 av畸形，但于術前死于腦疝 62 急診實例 6 ?F 32 難產 外院剖腹產過程中心肺驟停 CPR成功后轉我院急診 ?ER：深昏迷，無自主呼吸， BP 130/76，HR 95， UO 4500ml/D(無 mannitol及其它利尿劑 ,全日液體 2500ml)，尿比重 , U osm 200, 血 Na 189， K ， Cl 125，血糖 210mg% 63 中樞性 DI ? ?內分泌 ?不能診斷，需測 ADH ?試驗治療：長效尿崩停 4u滴鼻 ?急診科 ?大致診斷 DI ?治療立即按重癥 DI處理 ?DDAVP( 去氨加壓素 )4ug iv 2/D ?或 Vasopressin(血管加壓素 ) ?或長效尿崩停 (血管加壓素油劑 )， 深部肌注 1ml（ 60單位 ） ?內分泌再查 專業角度再次產生差異，差異互相補充 64 回顧急診醫學特點 ?不注重確切原發病機理和診斷 ?不注重非緊急的原發病專項治療 ?注重各生命功能狀態判斷，并排輕重緩急 ?快捷有力措施解除 /緩解危象和主要痛苦 ?是臨床醫學整體中一環，與各科共同工作 65 院內急診質量 急診醫學與院內其它傳統專業間既關聯 、銜接 ，又相區別的特點決定了急診質量 取決是否有一支高質量急診專業隊伍 取決于院內各傳統專業與急診醫學間界面是否協調 硬件與環境建設 66 醫院急診區的各科協作 ?急診科統管，一定規模專業隊伍 ?急診任務 ?重點是救命救急 ?急診處理不超過 6小時 ?觀察不超過 24小時， ?其次是評估分流 ?有些醫院急診科有“急診病房” ,不得不 ?傳統專科總住院醫較多急診介入 ?快捷專科服務 Backup（ green channel） AMI組 , 腦卒中、創傷組、胃鏡、放射介入等 67 院內 EMSS ?醫院統一領導下的急診醫療協調委員會指導 ?以急診科為中心的院內急救體系 ?急診區 ?急診醫學科專業醫師為主導的急診服務隊伍 ?各其它專業總住院醫師為主的專科支持 ?專科診斷和治療措施的綠色通道 ?收住院制度和滯留病人管理制度 ?非急診區內急救：急診主導的多科 Team應召 68 急診與各科摩擦 ？ ?產生不同急診模式的重要原因 ?辦急診室、專科急診、回到老模式 ?辦急診醫院，自成體系、都自己來 ?醫院管理的責任，事中協調、事后總結 ?學科主任認識的重要性 ?急診科 ?其它科 ?組織保障：院級協調委員會 69 急診教學 ? 基本理論： CPR、氧輸送、呼衰中樞、力學、氣體交換、肺循環、肺代謝）、循環要素、血流動力學、休克原理及分類、心衰原理及分類）、微循環理論、心律紊亂原理、出凝血機制、腎功原理及腎衰機理、中毒總論、肝功原理及肝衰機制、內環境機制、宿主與致病菌相互作用理論、免疫機制、抗生素原理、意識和意識障礙原理、疼痛理論等 ? 基本知識：社會 生物醫學模式、循證醫學與臨床流行病學知識、受體、介質、抗原抗體、免疫反應、 ARDS、 DIC、 MODS、 SIRS、 CARS、MARS、細菌移位、阻塞性通氣障礙、限制性通氣障礙、急診常用藥作用原理及臨床應用、燒傷處理原則、傳染病法及傳染病申報手續、隔離、急診醫學概念與體系、臨床醫學與醫院結構、急診醫學與醫院關系、涉及臨床醫學的法律常識 ? 基本技能：利用網絡能力、利用文獻能力、急診分診能力、規范的 CPR (BLS, ALS, ACLS, ATLS)、 APACH II、監護能力、氣管插管、呼吸機、麻醉機、 IPPB、氣管內吸痰、霧化吸入、環甲膜穿刺、解讀 EKG、電除顫、轉復、經皮起博、中心靜脈置管、外周靜脈切開、測 CVP，會LOADING、用泵、了解各種急診搶救常用藥的應用方法及