第二部分常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 深度適宜，尿管固定穩(wěn)妥。 6 4 2 1 3 。 3 2 1 0 整理交代 10分 2 及床單位 2 1 0 0 4 。 4 3 2 1 4 ，洗手。 4 3 2 1 關(guān)鍵缺陷 尿管誤入陰道、污染 尿管污染 10 20 130 40 整體印象 10分 3 、熟練、節(jié)力。 3 2 1 0 4 ，注意觀察患者的反應(yīng)。 4 3 2 1 3 15min，超 1min扣 2分。 4 3 2 1 提 問 5分 5 5 3 1 0 總 分 100 十一、胃腸減壓技術(shù) （ 一）胃腸減壓技術(shù)規(guī)范 工作目標(biāo) 規(guī)范要點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn) 緩解腸梗阻所致的癥狀。 道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣 。 ，符合無菌技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。 ，做好準(zhǔn)備，評估患者鼻腔情況 。 、方法 ，取得患者的配合。 ，檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。 協(xié)助患者采取適當(dāng)體位，指導(dǎo)患者放松 。 ，指導(dǎo)患者如不能忍耐可用手示意，不要說話和咳嗽。 （續(xù) 表） （二）操作流程 流程名稱： 胃腸 減壓 操作考核流程 護(hù) 士 甲 溝 通 工作目標(biāo) 規(guī)范要點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn) 腸 內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合中，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。 減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。 入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)，連接胃腸減壓器，并妥善固定，以防受壓、脫出，影響減壓效果。 ，遵醫(yī)囑用生理鹽水沖洗胃管，反復(fù)沖洗直至通暢。但食管、胃手術(shù)后要在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，少量、低壓沖洗，以防吻合口瘺或出血。 、性質(zhì)、量，并記錄 24h引流總量。 。 ，注意觀察患者的水、電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。 事項(xiàng)，對服務(wù)滿意。 、準(zhǔn)確，動作輕巧，患者配合。 ，固定穩(wěn)妥，保持有效胃腸減壓。 操作準(zhǔn)備 留置胃管 整理解 釋記錄 。洗手、戴口罩 。 。 解釋評估 床，您好，由于病情需要，現(xiàn)給您進(jìn)行胃腸減壓，請 您配合。 選擇胃管 測量長度 連接減壓裝置 ，查對床號、姓名、協(xié)助患者取舒適體位。 ，喚患者姓名。 導(dǎo)尿的目的。取得其配合 。 ，選擇合適的胃管。 ，測量胃管放置的長度 ，姓名。 ，囑患者配合，做深呼吸、吞 咽等 動作，取得患者的配合。 ，檢查胃管是否在胃內(nèi)，妥善固定。 調(diào)整減壓裝置，與胃管連接，妥善固定于床旁 、床單位，協(xié)助患者舒適體位。 ，向患者交代注意事項(xiàng)。 、查對床頭牌，并在醫(yī)囑本簽名，記錄執(zhí)行時(shí)間和胃腸引流液的顏色、 性質(zhì)、量。 協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者放松。 床，現(xiàn)在給您留置胃管，可能有些不舒適，請您配合我，如有不舒適請用手示意，不要說話和咳嗽。 胃腸減壓期間，請您在變化體位時(shí)注意不要將胃管脫出或?qū)⑽腹芘c胃腸減壓斷開。 您有什么需要幫助，請及時(shí)按呼叫器，我也會隨時(shí)來看您，在您留置胃腸減壓管期間，不能飲水和進(jìn)食，注意保持口腔清潔，謝謝您的配合。 (三 )操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分等級 A B C D 準(zhǔn) 備 10分 5 合要求，剪指甲洗手、戴口罩。 5 4 3 2 5 ，放置合理。 5 4 3 2 解釋評估 15分 5 。 5 4 3 2 5 、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。 5 4 3 2 5 ，語言規(guī)范，態(tài)度和藹，內(nèi)容適 當(dāng)。 5 4 3 2 操作要點(diǎn) 50分 5 。 5 4 3 2 6 。 6 5 3 1 5 ，潤滑胃管并檢查是否通暢。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 6 、深度適宜（惡心、咳嗽等 ） 6 5 3 1 6 。 6 5 3 1 6 。 6 5 3 1 5 、調(diào)整減壓裝置。 5 4 3 2 6 ，妥善固定。 6 5 3 1 整理解釋 10分 2 ，協(xié)助患者取舒適體位。 2 1 0 0 4 ，交代注意事項(xiàng)。 4 3 2 1 4 ，妥善清理用物，洗手。 4 3 2 1 整體印象 10分 3 ，技術(shù)熟練，符合操作規(guī)程。 3 、無不良反應(yīng)。 4 10min，超時(shí) 1min扣 2分。 提問 5 5 4 3 2 總分 100 十二、 鼻飼技術(shù) （一） 鼻飼 技術(shù) 規(guī)范 工作目標(biāo) 規(guī)范要點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn) 遵醫(yī)囑不能經(jīng)口進(jìn)食的患者灌入流質(zhì)液體，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物。 ，符合無菌技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。 2． 告知患者或家屬 鼻飼 的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。 3． 評估患者病情、意識狀態(tài)、合作態(tài)度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食管靜脈曲張、以往是否插胃管的經(jīng)歷；評估患者的消化、吸收、排泄功能和進(jìn)食需求。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的胃管和鼻飼時(shí)機(jī)。 入的長度。插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧。昏迷患者應(yīng)先將頭向仰，插至咽喉部（約 15㎝），再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。 5. 鼻飼 前了解上一次 鼻飼 時(shí)間、進(jìn)食量，檢查胃管是否在辦內(nèi)以及有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過 150ml 時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停 鼻飼 。 6. 鼻飼 前、后用溫水 20ml 沖洗管道，防止管道堵塞。 慢灌注鼻飼液，溫度 38～ 40℃ 。鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固 。 鼻飼 給藥時(shí)應(yīng)先研碎，溶解后注入。 ，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管 。 知的事項(xiàng) ， 對護(hù)理眼務(wù)滿意。 （二）操作流程 流程名稱： 鼻飼 操作考核流程 護(hù) 士 甲 溝 通 準(zhǔn)備 、 評 估 清理記錄 ，洗手、戴口罩。 ，掌握插管要領(lǐng)及判斷胃管 位置方法。 解釋準(zhǔn)備 協(xié)助查對 插 管 判斷胃 管位置 灌 食 整理解 釋交代 ，解釋操作的目的，取得患者合作。 ，無法坐起的取右側(cè)臥位。 。 ，鋪治療巾于頜下，置彎盤于頰旁。 。潤滑胃管前端 10～ 20cm，左手持紗布拖住胃管，右手用鑷子夾管前端沿鼻腔、下鼻道插入，至 14～ 16cm 時(shí)，囑患者做吞咽動作，至所需長度。成人一般為 45～ 55cm 。 ，用聽診器氣過 水聲法。 示胃內(nèi)。 ，夾緊，固定于患者肩部衣服上。 ，交代注意事項(xiàng)。 ，洗手。 、量。 床，您好！ 現(xiàn)在需要給您做鼻飼藥物，請您配合。請您半臥位或者坐位，在治療過程中有什么不適，請及時(shí)告訴我。 現(xiàn)在請您做吞咽的動作，現(xiàn)在可能有一點(diǎn)不舒服但是 屬于正常現(xiàn)象，請不要緊張。隨時(shí)觀察患者的表情、面色。 我?guī)湍潭ㄒ幌拢F(xiàn)在有沒有感覺好一點(diǎn)，給您打人中午的藥。 現(xiàn)在感覺怎么呢？請您不要擅自拔出胃管，以免給治療帶來不便。有什么需要幫助請及時(shí)按呼叫器，我會及時(shí)過來看您的。 。 ，注入少量溫開水，然后注入流質(zhì)飲食或藥物，注完后再注入少量溫開水沖管。 （三）流程說明 鼻飼是將 導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插人胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)飲食、營養(yǎng)液、水和藥物的方法 ， 常用于因昏迷、口腔疾患等無法正常進(jìn)食或攝人減少的患者。 ： 普通胃管或帶導(dǎo)絲胃管 1根、無菌胃管包 （ 紗布 2 塊、潤滑棉球 3 個(gè)、無菌手套 l 付、彎盤 1個(gè)、治療巾 l塊、 lOml 注射器 1支、小換藥碗 1個(gè) )，膠條、治療盤 (溫開水、棉簽、紗布 l 塊、聽診器、手電筒、水溫計(jì)、橡皮筋 )，鼻飼盤 (50ml 或 20ml 注射器 1支、小量杯、鼻飼液 )。 應(yīng)檢查口、鼻腔、食管有無阻塞，有阻塞或食管靜脈曲張者不宜插管，有活動義齒應(yīng)取出。 ，避免損傷食管黏膜。插管速度不售：過快，若出現(xiàn)惡 心 ，應(yīng)暫停片刻，囑其做深呼吸或吞咽動作，隨后迅速插入以減輕不適。 ，以防胃管誤人氣管。為昏迷患者插管時(shí)，先將患者頭后仰，當(dāng)插入 14～ 16cm 時(shí)，將患者頭向前曲，使下 頜 靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，導(dǎo)管可 順 利通過食管口。 、呼吸困難、發(fā)紺等則表示插入了氣管內(nèi)，應(yīng)立即拔出，待患者休息片刻后重 新插入。 ，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后再將導(dǎo)絲拔 出 。 ，需檢查判斷胃管是否在胃內(nèi)，并觀察食物滯留情況。 ，以免引起嘔吐。 ，每日消毒一次。 。 。 ，更換膠布。 (四 )操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分等級 A B C D 準(zhǔn) 備 10分 3 。剪指甲、洗手、戴口罩 3 2 1 0 3 ，放置合理。 3 2 1 0 3 、安全、安靜。 4 3 2 1 解釋 6分 3 ，解釋得當(dāng)。 3 2 1 0 3 。 3 2 1 0 (續(xù) 表 ) 項(xiàng) 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分等級 A B C D 插管 25分 2 ，置彎盤位置符合要求。 2 1 0 0 3 。 3 2 1 0 5 。 5 4 3 2 4 4. 潤滑胃管并檢查是否通暢 4 3 2 1 7 5. 持管、插管方法正確，深度適宜。 7 5 3 1 4 、準(zhǔn)確。 4 3 2 1 判斷位置 18分 7 。 7 5 3 1 5 。 5 4 3 2 4 ，牢固，美觀。 4 3 2 1 灌食 18分 7 、沖水、注食步驟正確，速度適宜。 7 5 3 1 4 。 4 3 2 1 3 。 3 2 1 0 4 端。 4 3 2 1 整理交代 10分 2 。 2 1 0 0 4 。 4 3 2 1 4 ，洗手。 4 3 2 1 關(guān)鍵缺陷 判斷胃管位置方法錯(cuò)誤。 10 20 30 40 整體印象 10分 2 ，動作輕、穩(wěn)、節(jié)力。 2 1 0 0 4 ，患者無不適感。 4 3 2 1 4 15min，超過 1min扣 2分。 4 3 2 1 提問 5分 5 5 4 3 2 總分 100 十三、 灌腸技 術(shù) （一）灌腸技術(shù)規(guī)范 工作目標(biāo) 規(guī)范要點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn) 準(zhǔn)備、安全地為患者實(shí)施不同治療需要的灌腸。 、解除便秘及腸脹氣。 。 檢查及手術(shù)做準(zhǔn)備。 、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌證。對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸，傷寒患者灌腸溶液量不能超過 500ral，液面距肛門不得超過 30cm。 項(xiàng)，指導(dǎo)患者配合。 3．核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備，保證灌腸溶液的濃度 、 劑量、溫度適宜。 ，注意保暖，保護(hù)患者隱私。阿米巴痢疾患者取右側(cè)臥位。 ，置人合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流人并觀察患者反應(yīng)。 ，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時(shí)適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速 ，患者如有心悸、氣促等不適癥狀，立即平臥， 避免發(fā)生意外。 ，灌腸后保留30min 后再排便，排便后 30min測體溫。 ，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直至排出液澄清、無糞便為止。 ，囑患 者平臥，根據(jù)灌腸目的保持適當(dāng)時(shí)間再排便，并觀察大便性狀。 ，做好肛周清潔，整理床單位。 、顏色、性質(zhì)及排便次數(shù)并做好記錄。 的事項(xiàng)，對護(hù)理眼務(wù)滿意。 ，準(zhǔn)確。 果，無并發(fā)癥發(fā)生。 （二）操作流程 流程名稱： 灌腸 技術(shù) 操作考核流程 護(hù) 士 甲 溝 通 （三）流程說明 灌腸法是將一定量的溶液，借助 灌腸器具，由肛門經(jīng)直腸灌人結(jié)腸，助患者清潔腸道、排便、排氣或由腸道供給藥物，達(dá)到診療目的。 操作準(zhǔn)備 評估解釋 。洗手、戴口罩 2 了解病情，掌握操作注意事項(xiàng)，用物準(zhǔn)備齊全。 ，按要求遮擋患者。 配置 灌腸液 床，您好，現(xiàn)在需要給您灌腸，請您放松，配 合治療。在灌腸過程中有什么不適，請及時(shí)告訴我。（治療過程中注意保護(hù)患者穩(wěn)私），請左側(cè)躺著，我?guī)湍鷫|一下尿墊。 插管灌液 拔 管 整理解釋