婦產科診療常規(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，術后1~2周脫痂時可有出血。5）創面未愈合期間（4~8周）禁盆浴、性交和陰道沖洗。6）治療后定期復查愈合情況直到痊愈。因物理治療有引起術后出血、宮頸管狹窄、不孕、感染的可能。復查時觀察創面愈合情況，同時應注意有無宮頸管狹窄。7）在物理治療后的脫痂期間，如陰道流血多需抗感染止血，若見宮頸上有活躍性出血點可再用電烙或激光點灼止血。（2）藥物治療局部藥物治療適用于糜爛面積小和炎癥浸潤較淺的病例。局部涂硝酸銀等腐蝕劑以及一些具有抗菌作用的藥栓等有一定療效。中藥有許多驗方、配方，臨床應用有一定療效。（3）手術治療對糜爛面較深、較廣或累及宮頸管者，可考慮做宮頸錐形切除術，由于傳統的宮頸錐形切除術出血多，現己少用。現多用高頻電波刀（Leep刀）手術。宮頸息肉行息肉摘除術。宮頸管黏膜炎該處炎癥局部用藥療效差，需行全身治療。有條件者根據宮頸管分泌物培養及藥敏試驗結果，采用相應的抗感染藥物。宮頸腺囊腫對小的宮頸腺囊腫，無任何臨床癥狀可不予處理；若囊腫大或合并感染，可用微波治療，或采用激光照射。第三章上生殖道炎癥第一節子宮內膜炎一、急性子宮內膜炎【概述】 急性子宮內膜炎是指病原體侵入宮腔，引起子宮內膜層的急性炎癥。常見的病原體為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃及希菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體等。【臨床表現】1發熱體溫一般不超過385℃。有時起病急，惡寒甚至寒戰，發熱高在40℃，全身乏力、出汗。2下腹部疼痛、下墜，腰酸。3 陰道排液增多，水樣混濁或膿性有臭味。宮頸口堵塞者可無陰道排液增多。4嚴重者出現敗血癥癥狀，有時并發感染性休克。5婦科檢查下腹部壓痛，子宮略大、質軟、壓痛，宮頸口見大量膿性或血性混濁臭味分泌物流出。【診斷要點】1病史多見于產后、有宮腔或宮頸手術史、有不潔性交史者。2癥狀發熱、下腹疼痛、膿性或血性白帶。3體征體溫升高，子宮壓痛，子宮頸口可見大量膿性或血性分泌物流出，嚴重者出現敗血癥。對宮腔積膿者，以探針進入宮腔后見大量膿液流出可確診。4血白細胞計數及中性粒細胞數增高，血沉增塊和/或C反應蛋白增高。5宮腔分泌物培養及藥敏試驗無菌操作下吸取宮腔分泌物行病原體培養， 以尋找致病原因。6影像學檢查可見子宮增大、內膜腫脹、增厚、中等回聲；宮腔積膿者可見到液性回聲。【治療方案及原則】 1一般治療（1）臥床休息，患者應取半臥位以利宮腔分泌物引流，并使炎癥局限在盆腔內。（2）飲食以易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的流食或半流食為宜，不能進食者應予靜脈輸液，防止水、電解質紊亂。（3）高熱患者可采用物理降溫。（4）避免不必要的盆腔檢查，以防炎癥擴散。2藥物治療根據宮腔分泌物培養及藥敏結果選用抗感染藥物治療，重癥者不必等培養結果，先用大劑量廣譜抗生素靜脈點滴，如青霉素、第三代頭孢菌素、第三代喹諾酮類等。因女性生殖道炎癥常伴厭氧菌感染，可加用甲硝唑靜脈滴注。用藥方案可參見急性盆腔炎的治療。3手術治療（1）宮腔內如有胎膜、胎盤殘留或放置宮內節育器者，應在應用抗生素48~72小時后去除殘留組織或取出宮內節育器。（2）宮腔積膿者須擴張宮頸口引流膿液，并應進一步排除腫瘤病變。4中藥治療主要為清熱解毒、活血化瘀的藥物，可提高其他療法的效果。二、慢性子宮內膜炎【概述】慢性子宮內膜炎較少見，往往合并其他部位的炎癥。可因子宮內膜失去其自然防御機制、病原體作用時間過長或治療不徹底等引起。老年婦女以及有胎盤長期殘留、輸卵管炎、陰道宮頸炎癥和子宮黏膜下肌瘤、息肉等患者較易發生。【臨床表現】1可無任何癥狀。2可有少量或多量血漿性、膿性或膿血性分泌物，伴或不伴下腹墜脹；一些患者可出現子宮不規則出血或閉經。3子宮正常或增大，有觸痛。宮旁結締組織可有明顯增厚，或可捫及附件的炎性包塊。宮腔積膿者可見惡臭分泌物排出。【診斷要點】1病史及臨床表現卵巢功能衰退的婦女、胎盤長期殘留、輸卵管炎、陰道宮頸炎癥和子宮黏膜下肌瘤、息肉等患者，出現下腹墜痛、子宮不規則出血或分泌物增多、子宮壓痛。2影像學檢查有胎盤殘留、輸卵管炎、子宮肌瘤、息肉及宮腔積膿者， 可見到相應的影像學變化。3診斷性刮宮病理檢查內膜組織中有大量漿細胞及淋巴細胞，可明確診斷、慎重操作、需在抗菌治療后進行。【治療方案及原則】1抗生素控制感染。2手術取出節育器、殘留胎盤，治療黏膜下肌瘤、息肉。3老年性子宮內膜炎可擴宮口以利引流，亦可加服少量雌激素。第二節宮腔積膿【概述】無論急性或慢性子宮內膜炎伴有宮頸管阻塞，以致宮腔內炎性分泌物不能外流或引流不暢，即可形成宮腔積膿。【臨床表現】1病史有宮頸激光治療、手術史或急、慢性子宮內膜炎史。2臨床表現（1）主要癥狀為下腹墜痛，可伴有全身癥狀，發熱、白細胞升高。（2）由慢性子宮內膜炎而逐漸形成的宮腔積膿，可以無明顯癥狀。（3）婦科檢查：子宮增大、柔軟、有觸痛。宮旁結締組織可有明顯增厚，可有附件的炎性包塊。3輔助檢查（1）以宮腔探針進入宮腔，如有膿液流出即可確立診斷。（2）膿液細菌培養及藥敏試驗。必要時診刮取子宮內膜組織做病理檢查，以了解有無惡性病變。【治療方案及原則】1擴張宮頸使膿液外流。2需加用廣譜抗生素。第三節輸卵管炎一、急性輸卵管炎【概述】急性輸卵管炎主要由細菌如淋菌、衣原體等所引起，因感染的傳播途經不同而產生不同的病理變化，形成輸卵管黏膜炎、輸卵管積膿、輸卵管間質炎、輸卵管周圍炎和輸卵管卵巢膿腫等。【臨床表現】1 發熱，體溫可達39~40℃，脈搏加塊，可伴寒戰。2下腹部兩側疼痛。3 白帶膿性或血性。4 月經失調，經量多，經期持續時間長，甚至有不規則少量陰道流血。5 可有腹脹、腹瀉、便秘、尿頻、尿急。6 下腹兩側壓痛，也可有肌緊張、壓痛、反跳痛。7 婦科檢查子宮頸觸痛，有血性分泌物流出；雙側輸卵管部位明顯壓痛，或可捫及增厚、包塊。【診斷要點】1病史多發生于月經期前后，分娩及流產后。2臨床表現發熱，膿性或膿血性白帶，下腹部疼痛、壓痛，附件區增厚或捫及包塊。3血白細胞升高，中性粒細胞數增加，血沉增快。4B超檢查發現輸卵管腫大或形成包塊，邊界欠清。5后穹隆穿刺可抽出滲液或膿液，并送細菌培養及藥敏。6本病需與輸卵管妊娠、卵巢腫瘤扭轉、急性闌尾炎、急性腎盂腎炎、急性結腸憩室炎等相鑒別。【治療方案及原則】1一般治療（1）臥床休息，半臥位，使炎性分泌物聚集在盆腔最低部位。（2）給高熱量、高蛋白、高維生素的易消化半流質飲食。（3）高熱者應補液，防止脫水并糾正水、電解質紊亂。（4）必要時給鎮靜劑及止痛劑。2抗感染治療（1）大量廣譜抗生素控制感染，根據培養及藥敏試驗結果調整抗生素。用藥方案可參見急性盆腔炎的治療。（2）嚴重的患者可適當加用腎上腺皮質激素，以促進炎癥吸收和消散。3手術治療適應證主要為抗生素治療不滿意的輸卵管卵巢膿腫和形成盆腔膿腫者；疑為膿腫破裂者，應在給予大劑量抗生素的同時立即手術治療。腹腔鏡下手術為宜。二、慢性輸卵管炎 【概述】慢性輸卵管炎常為急性輸卵管炎未經及時治療或治療不徹底，或患者體質較差遷延日久所致；沙眼衣原體感染所致的輸卵管炎可無急性輸卵管炎病史，結核性輸卵管炎一般屬于慢性過程。【臨床表現】下腹疼痛疼痛程度不一，多為主訴下腹部不適、腰背及骶部酸痛、發脹、下墜感，于月經前后、性交及勞累后更甚 。也可有膀胱或直腸充盈痛或排空時痛，或膀胱直腸刺激癥狀。慢性輸卵管炎急性發作時可使癥狀加重，并可伴發熱。月經紊亂表現為月經過多、月經過頻，甚至不規則陰道流血、淋漓不凈。痛經多在月經前2~7天即有腹痛，經期加重，經后消失。不孕多為繼發性不孕。白帶增多，性交疼痛等。其他可有胃腸道障礙、乏力、精神抑郁、精神神經癥狀等。婦科檢查下腹部可有壓痛；子宮后位或后傾，活動度稍差或固定；雙側附件增厚或捫及包塊，輸卵管呈條索狀或形成積水或炎性包塊，不易推動，可有觸痛。【診斷要點】曾有急性輸卵管炎或急性盆腔炎的病史。臨床表現下腹疼痛，月經紊亂，繼發不孕，白帶增多，性交疼痛；盆腔檢查子宮后傾、活動度差，附件區增厚或捫及包塊。B超檢查可見子宮及附件邊界欠清，可伴或不伴積液。輸卵管積水可呈燒瓶狀圖像，內為液性回聲區。有時可見盆腔粘連形成的炎性包塊回聲。子宮輸卵管碘油造影常見子宮正常，輸卵管通而不暢或不通。本病需與陳舊性宮外孕、子宮內膜異位癥、 卵巢囊腫等鑒別。【治療方案及原則】保守治療（1）適當休息，避免勞累，節制房事。（2）理療促進血液循環，以利炎癥吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透熱電療、紅外線照射、離子透入（可加入各種消炎藥物）等。（3）局部藥物治療可用抗生素加地塞米松注入側穹隆封閉治療，每日或隔日1次，7~8次為一療程，必要時下次月經后重復注射，一般需注射3~4個療程；也可用抗生素如青霉素、慶大霉素等加透明質酸酶、糜蛋白酶或地塞米松，行宮腔輸卵管內注射。（4）~5mg或透明質酸酶1500U肌內注射，隔日1次，共5~10次。也可用菠蘿蛋白酶6萬U，每日3次，7~10日為一療程。（5）中藥治療治則為活血行氣、消散結。手術治療對反復發作的慢性輸卵管炎、巨大輸卵管積水及輸卵管卵巢囊腫或輸卵管形成團塊，需考慮切除輸卵管。對年輕患者應盡量保留卵巢功能。手術以腹腔鏡為首選手術方式。第四節盆腔炎一、急性盆腔炎【概述】急性盆腔炎是指子宮內膜、子宮肌層、輸卵管、卵巢、子宮旁組織、盆腔腹膜等部位的急性炎癥。急性盆腔炎絕大部分由陰道和宮頸的細菌經生殖道黏膜或淋巴系統上行感染而引起，少數是由鄰近臟器炎癥（如闌尾炎）蔓延及血液傳播所致。常見的病原體主要有鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、淋球菌、綠膿桿菌、結核桿菌以及衣原體、支原體等。【臨床表現】腹痛一般為下腹痛，彌漫性腹膜炎為全腹痛。發熱嚴重者出現高熱，伴畏寒、寒戰、頭痛、食欲不振。陰道分泌物增多膿性或膿血性白帶，月經期患者出現經量增多、經期延長。消化系統癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。膀胱直腸刺激癥狀排尿困難、尿急、尿頻和里急后重、排便困難。全身檢查急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失。婦科檢查陰道可有充血，宮頸舉痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，一側或兩側附件增厚，壓痛明顯，捫及包塊；宮骶韌帶增粗、觸痛；若有膿腫形成且位置較低時，可捫及穹隆有腫塊且有波動感。【診斷要點】病史常有產后、流產后和盆腔手術感染史，或有經期衛生不良、放置宮內節育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。臨床表現發熱，下腹痛，白帶增多，膀胱和直腸刺激癥狀，腹膜刺激征陽性，宮頸舉痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，附件增厚，壓痛明顯，可捫有包塊。輔助檢查（1）白細胞及中性粒細胞升高，血沉增快，C反應蛋白增高；（2）血液培養，宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫熒光檢測，病原體培養及藥物敏感試驗等，若涂片找到淋球菌則可確診；（3）后穹隆穿刺抽出膿液有助于盆腔炎的診斷；（4）B超可發現輸卵管卵巢膿腫、盆腔積膿；（5）腹腔鏡可見輸卵管表面充血、管壁水腫、傘部或漿膜面有膿性滲出物，取分泌物做病原體培養和藥敏最準確。診斷標準需同時具備三項必備條件，即下腹壓痛、附件壓痛和宮頸舉痛或搖擺痛。下列附加條件可增加診斷的特異性，包括：體溫＞38℃，血WBC＞10109/L，宮頸分泌物涂片或培養見淋球菌或沙眼衣原體陽性，后穹隆穿刺抽出膿液，雙合診或B超發現盆腔膿腫或炎性包塊。鑒別診斷需與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂相鑒別。【治療方案及原則】根據患者情況選擇治療方式。若患者一般狀況好，癥狀輕，有隨訪條件，可在門診 治療；若患者一般情況差，病情重，診斷不清或門診療效不佳，或己有盆腔腹膜炎及輸卵管卵巢膿腫，均應住院治療。一般治療（1）臥床休息，半臥位，使膿液積聚于子宮直腸陷凹。（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充水分，糾正水、電解質紊亂，必要時少量輸血。（3）高熱采用物理降溫，腹脹需行胃腸減壓。（4）避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴散。（5）重癥病例應嚴密觀察以便及時發現感染性休克。抗感染治療最好根據藥敏試驗選用抗感染藥物，但通常需在實驗室栓查結果出來之前即開始治療。因此，往往根據經驗選擇抗感染藥物。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染，故常需聯合應用抗菌藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等。抗感染治療2~3日后，如療效肯定，即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重，可根據藥敏改用相應的抗感染藥物。（1）病情較輕、能耐受口服者，可選擇氧氟沙星400mg，每日2次，同時加服甲硝唑400mg，每日2~3次，連用14天；或用頭孢西丁鈉2g，單次肌注，同時口服丙磺舒1g，然后改為多西環素100mg口服，每日2次，連用14日；也可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭孢菌素族、大環內酯類、喹諾酮類、林可霉素等。（2）病情較重者，以靜脈滴注給藥為宜，根據患者情況、藥物抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥方案。1）青霉素每日320萬~960萬U，分3~4次靜滴，可同時加用甲硝唑500mg靜滴，每日2~3次。2）林可霉素600mg靜注，每8~12小時1次，慶大霉素8萬U，肌注或靜滴，每8小時1次。3）環丙沙星200mg靜滴，每12小時1次，加甲硝唑500mg靜滴，每8小時1次。4）氨芐西林/舒巴坦3g靜注，每6小時1次，加服多西環素100mg，每日2次，連用14日。5）頭孢菌素族抗生素：如頭孢西丁鈉1~2g靜滴，每6小時1次；或頭孢替坦二鈉1~2g靜注，每12小時1次。6）亦可根據病情選擇其他有效的抗感染藥物。手術治療