醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)概述(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 不參加模擬演練，扣2分。執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)38分醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。各種申請(qǐng)單合格率≥95%。查門(mén)診病歷。查門(mén)診處方。查門(mén)診申請(qǐng)單合格率。15每份病歷不合格，扣1分。每份處方不合格，扣1分。每份申請(qǐng)單不合格，扣1分。診療質(zhì)量嚴(yán)格落實(shí)門(mén)診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。 急診搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開(kāi)始處置，院內(nèi)急診會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。對(duì)未能明確診斷的門(mén)診患者及時(shí)組織會(huì)診、留觀(guān)或收住院。無(wú)診療缺失。嚴(yán)禁無(wú)適應(yīng)癥開(kāi)大處方。門(mén)診與出院診斷符合率≥90%。嚴(yán)格落實(shí)門(mén)診會(huì)診制度及多學(xué)科綜合門(mén)診管理制度，門(mén)診3次確診率≥95%。急診搶救成功率≥80%。抽查門(mén)診病歷。抽查查記錄查病歷記錄抽查大處方查病歷記錄查病歷記錄查記錄15未按要求執(zhí)行，一次扣1分。不符合要求，一次扣1分。不符合要求，一次扣1分。重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實(shí)際情況處罰。違反規(guī)定扣1分/張。不達(dá)標(biāo)。不達(dá)標(biāo)扣2分。不達(dá)標(biāo)。傳染病管理診斷準(zhǔn)確，填寫(xiě)疫情報(bào)告卡完整，報(bào)卡及時(shí)。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)確診的傳染病患者及時(shí)隔離、治療、留驗(yàn)、觀(guān)察、妥善安排處理。查病歷記錄、疫情卡查洗手依從性、正確性。查登記本8診斷錯(cuò)誤，每例扣1分；疫情卡填寫(xiě)不完整，不及時(shí)報(bào)卡。未執(zhí)行。不及時(shí)完成工作。服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)28分優(yōu)化服務(wù)流程嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，滿(mǎn)足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，不得以任何理由推諉病人。做好彈性排班，縮短高峰時(shí)段患者門(mén)診等候時(shí)間。開(kāi)診雙休日門(mén)診、節(jié)假日門(mén)診。積極開(kāi)展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，實(shí)行“一單通”。開(kāi)展形式多樣的衛(wèi)生宣教。查登記本定期檢查定期檢查查門(mén)診排班表查門(mén)診患者病歷記錄科室發(fā)放宣傳材料11未建立登記本，一次扣2分。未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。人員配置不合理，一次扣1分。未執(zhí)行扣2分。未執(zhí)行扣1分。無(wú)專(zhuān)業(yè)宣傳，扣1分。服務(wù)態(tài)度加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動(dòng)服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無(wú)因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴。病人滿(mǎn)意度調(diào)查≥90%。查投訴記錄定期考核4投訴1人次，扣1分。病人滿(mǎn)意度調(diào)查低于90%，扣2分；每月滿(mǎn)意度排名最后2名，各扣1分。診療秩序全面使用電子叫號(hào)系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患。查體等治療性科室，對(duì)病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私。物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無(wú)污水、污物。定期檢查6一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣2分。窗口管理門(mén)診各窗口服務(wù)對(duì)象等候時(shí)間≤10分鐘。常規(guī)檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。急診常規(guī)檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘，急診生化出具報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí)。大型設(shè)備常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具檢查報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)，影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，急診影像檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。定期檢查7不達(dá)標(biāo)，扣3分。不達(dá)標(biāo)，扣2分。不達(dá)標(biāo)，扣2分。第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室設(shè)置基本要求。1． 重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。2． 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。3． 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。4． 信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能5． 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0．8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2．5～3∶1。6． 保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。7． 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。，及時(shí)設(shè)置設(shè)備報(bào)警數(shù)值（如心電圖報(bào)警數(shù)值設(shè)置），設(shè)備備用完好4查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況20考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分二、科室技術(shù)資格管理1． 有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求。2． 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。3． 醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。4． 護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。5． 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理。6． 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。. 考核合格證書(shū)或證明,無(wú)考核上崗視為不合格20考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分三、危重患者管理1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推諉現(xiàn)象。3．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。抗菌藥物合理使用率≥90%。5．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6．有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。7．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。8．有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。9．有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專(zhuān)科診療支持。并定期分析總結(jié)，制定整改措施，顯示持續(xù)改進(jìn)，2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示符合率合格3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無(wú)推諉現(xiàn)象4培訓(xùn)考核資料5科室定期開(kāi)展針對(duì)性質(zhì)量評(píng)價(jià)6查閱病歷及排班本，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn)20提問(wèn)不熟練每人次扣1分其他考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分四、科室質(zhì)控管 理1． 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2． 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3． 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4． 質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。5． 科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效6． 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。7． 落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。1. 2. 管理小組活動(dòng)記錄，3. 質(zhì)量管理工具運(yùn)用情況4. 提問(wèn)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案5. 不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度落實(shí)20考核要求每項(xiàng)不合格扣2分提問(wèn)回答不合格每項(xiàng)扣1分五、指標(biāo)管理有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、抗菌藥物合理使用率≥90%。非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。要求有落實(shí)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。查閱相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員具體措施及指標(biāo)內(nèi)容20提問(wèn)回答不合格每人次扣1分每項(xiàng)指標(biāo)不符合要求情況扣2分第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室基本設(shè)置按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項(xiàng)要求設(shè)置血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范1．分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿(mǎn)足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開(kāi)展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2．房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3．2平方米；血液透析單元間距能滿(mǎn)足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀(guān)察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1．5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿(mǎn)足正常工作的需要。3．設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿(mǎn)足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開(kāi)展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車(chē)。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問(wèn)題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)。持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定1. 現(xiàn)場(chǎng)查看透析室布局. 房屋、2. 3. 查看問(wèn)題反饋改進(jìn)情況10考核要點(diǎn)每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分扣完為止二、人員配備1．至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2．每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0．4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。3．至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4．醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。查看排班本及人員配備5考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣1分三、質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)1．有質(zhì)量管理制度，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開(kāi)展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。3．對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，并有控制措施。，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5．有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范。現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)相關(guān)應(yīng)知會(huì)內(nèi)容查閱信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)資料查閱定期評(píng)價(jià)資料查閱管理措施資料10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分四、患者登記及病歷管理1．有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。2．透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。3．病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。登記資料完善，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)。查閱相關(guān)制度抽查相關(guān)病歷3份病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)資料改進(jìn)措施及落實(shí)情況資料10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分五、設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)維護(hù)。1．有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。2．建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)。查看設(shè)備運(yùn)行情況現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)設(shè)備操作情況改進(jìn)措施落實(shí)資料5考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分六、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理1．有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2．有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3．對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4．對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評(píng)價(jià)。5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。6．按規(guī)定實(shí)施不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告。7對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，顯示持續(xù)改進(jìn)。1. 查看相關(guān)預(yù)案并提問(wèn)2. 查看緊急處理流程并提問(wèn)3. 演練相關(guān)資料4. 不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)資料并提問(wèn)上報(bào)流程5. 相關(guān)分析總結(jié)資料，措施落實(shí)情況評(píng)價(jià)資料。6. 數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進(jìn)20考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分七、透析液配制1．透析液和透析粉符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。2．透析液配制有操作常規(guī)。科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)相關(guān)內(nèi)容5提問(wèn)不合格每人次扣1分考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分八、質(zhì)量與安全管理1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。，每季至少一次。，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。10提問(wèn)不合格每人次扣1分考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分九、質(zhì)量與安全管理指標(biāo)1．血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2．有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/