宮頸癌診斷治療標準(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 淋巴瘤(特殊類型) 白血病（特殊類型）繼發(fā)性腫瘤（二）CIN的分級及子宮頸癌的分期。目前采用的是國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）1994年會議修改的子宮頸癌臨床分期標準，由婦科檢查確定臨床分期。子宮頸癌的國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）分期和TNM手術分期FIGO分期01 IAIA1IA2IB IB1IB2IIIIAIIB手術－病理發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤無法評估無原發(fā)腫瘤證據(jù)原位癌（浸潤前期癌）宮頸腫瘤局限于子宮（侵犯宮體可以不予考慮）僅在顯微鏡下可見的浸潤癌。所有肉眼可見的病灶――即使是表淺的侵蝕――都歸為IB/ T1b期。間質浸潤深度不超過3mm，水平浸潤范圍不超過7mm間質浸潤深度超過3mm，但不超過5mm，水平浸潤范圍不超過7mm?局限于宮頸的臨床可見病灶，或是病變范圍大于IA 2/T1a2期的顯微鏡下腫瘤最大直徑不超過4cm的臨床可見病灶最大直徑超過4cm的臨床可見病灶腫瘤已經超出子宮，但未達盆壁，或累及陰道但未達陰道下1/3無宮旁浸潤有宮旁浸潤TNM分類TXT0TisT1T1a T1a1 T1a2T1bT1b1 T1b2 T2T2aT2bIIIIIIAIIIBIVAIVB腫瘤侵及盆壁和（或）侵及陰道下三分之一和（或）導致腎盂積水或無功能腎腫瘤侵及陰道下三分之一，未侵及盆壁腫瘤侵及盆壁和（或）導致腎盂積水或無功能腎腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜，和（或）超出真骨盆。粘膜的泡樣水腫不足以診斷T4期遠處轉移T3 T3aT3bT4M1局部淋巴結（N）Nx：局部淋巴結無法評估N0：沒有局部淋巴結轉移N1：有局部淋巴結轉移遠處轉移（M）Mx：遠處轉移無法評估M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移?無論腫瘤來源于上皮或腺體，自基底膜向下測量，間質浸潤深度不得超過5mm。浸潤深度的定義為測量鄰近最表面的上皮乳頭的上皮間質交界到腫瘤浸潤最深點的深度。脈管間隙受侵，不影響分期。CIN分級CIN1（輕度非典型增生） 細胞異型性輕，排列不整齊，但仍保持極性，異常增殖細胞限于上皮層下1/3。 CIN2（中度非典型增生） 細胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細胞占據(jù)上皮層下2/3。 CIN3（重度非典型增生及原位癌） 重度非典型增生的上皮細胞異型性顯著，失去極性，異常增殖細胞擴展至上皮的2/3或幾乎全層，難以與原位癌區(qū)別。原位癌的上皮異型性細胞累及全層，極性消失，核異型性顯著，核分裂相多見。上皮基底膜完整，無間質浸潤。七、診斷和確診子宮頸癌的正確診斷，源于詳細了解病史，熟悉臨床表現(xiàn)以及必要而細致地檢查和周密地分析。組織學活檢病理是最終確診的金標準。八、鑒別診斷（一）宮頸良性病變。如宮頸重度糜爛、宮頸結核、生長活躍的息肉、宮頸粘膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。（二）轉移性子宮頸癌。較多見的是原發(fā)子宮內膜癌轉移至宮頸。宮頸活檢可排除上述病變。九、治療（一）癌前病變（子宮頸上皮內瘤變，CIN）1．CIN I的處理（1）觀察：陰道鏡檢查滿意者可觀察；陰道鏡檢查不滿意者應作頸管內膜刮術（ECC），排除頸管內病變。（2）隨訪：6個月后復查細胞學，如無異常一年以后復查細胞學。如細胞學結果ASCUS需要陰道鏡檢查。2．CIN II、III的處理 （1）觀察只限于妊娠期的CINII、III的觀察，應該每2個月進行一次陰道鏡檢查，產后68周再次進行評估處理。（2）治療可選擇宮頸環(huán)形電切術（LEEP）或冷刀宮頸錐形切除，根據(jù)錐切病理選擇進一步治療方法，單純子宮切除術不可作為首選治療。（注：根據(jù)術后病理結果可判斷手術范圍是否足夠，并決定下一步治療方法，因此錐切病理的診斷水平非常重要，建議醫(yī)療條件不夠的醫(yī)療單位可將標本固定后轉到上級醫(yī)院進行病理診斷。）（3）隨訪每36個月的細胞學連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細胞學，必要時陰道鏡隨訪。HPV檢測也有助于CIN的隨訪，各醫(yī)療單位可結合自身及患者的具體情況酌情應用。（二）子宮頸癌的治療方式。 子宮頸癌的治療手段包括手術、放療、化療和多種方式聯(lián)合的綜合治療。研究表明早期子宮頸癌患者（IIIA）單純根治性手術與單純根治性放療兩者治療效果相當，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥幾率相似。對于IIB以上中晚期子宮頸癌采用以順鉑為基礎的同步放化療。1．手術治療子宮頸癌手術治療主要應用于早期宮頸癌即 IaIIa期。對于局部晚期、大癌灶Ib2IIa（4cm）患者治療選擇仍存在不同的意見。2006年國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）公布的子子宮頸癌治療指南認為，可供選擇的方式有如下幾種（1） 同步放化療，（2） 廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結取樣、術后個體化輔助治療，（3）新輔助化療后廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結切除及腹主動脈淋巴結取樣術、術后個體化治療。由于放療可能導致的陰道狹窄會使患者更傾向于選擇根治性手術，特別是中、青年患者。大量研究已經證明，根治性手術加放療的并發(fā)癥較多，應盡量避免根治術后又行盆腔放療, 因此首選根治性手術還是放療時，應根據(jù)病情，慎重考慮。對選擇手術治療的患者附件的處理。對要求保留卵巢功能的未絕經患者，一般認為早期宮頸鱗癌卵巢轉移的幾率較低可以保留卵巢，但術中需探查卵巢情況。有人認為腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉移的幾率較高，故不應保留卵巢，但資料有限無法客觀評價這一看法。對保留的卵巢，手術時應常規(guī)將所保留的卵巢移位（如腹腔內結腸旁溝），以避免術后盆腔放療對卵巢功能的損傷。手術類型： I型擴大子宮切除即筋膜外子宮切除術。II型擴大子宮切除即次廣泛子宮切除術：切除1/2骶、主韌帶和部分陰道。III型擴大子宮切除即廣泛子宮切除術：靠盆壁切除骶、主韌帶和上1/3陰道。IV型擴大子宮切除即超廣泛子宮切除術。V型擴大子宮切除即盆腔臟器廓清術。近年來對一些渴望生育的早期子宮頸癌年輕患者施行根治性宮頸切除術以保留子宮和生育功能，但是其適應證和療效仍有待進一步研究。2．放射治療（需要強調的是對于沒有放射治療條件的醫(yī)療機構應及時轉診到上級有條件的醫(yī)療單位進行治療）適用于各期子宮頸癌，但主要應用于ⅡB期以上中晚期患者及早期但不能耐受手術治療者。放療包括體外照射和腔內治療，二者聯(lián)合應用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復發(fā)風險。手術患者如存在手術切緣不凈、有淋巴轉移等高危因素，術后需輔助放療。（1）放射治療原則惡性腫瘤