護理技術(shù)操作規(guī)程及評分標準(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 球）、彎止血鉗、鑷子、紗布、手電筒、棉簽、深彎盤、治療巾、吸水管、水杯內(nèi)盛溫開水、液體石蠟，根據(jù)病情選擇口腔護理溶液，必要時備開口器。5◆操作步驟 ，準備用物。2 、姓名，評估患者。10 ，戴口罩。2 ，再次核對。2 ：側(cè)臥或者仰臥，頭偏向操作者一側(cè)。2 ，圍于患者頜下，置彎盤于口角旁。2 。1 ，必要時用治療巾擦凈口唇周圍。2 ，操作者一手持手電筒，一手持壓舌板觀察口腔情況。由義齒者先取下。3 ，擰干棉球。囑患者咬合上、下齒，擦洗對側(cè)牙齒外側(cè)面2次；近側(cè)牙齒外側(cè)面2次（縱向擦洗到門齒）。5 ，擦洗對側(cè)上內(nèi)側(cè)面、上咬合面；下內(nèi)側(cè)面、下咬合面（由內(nèi)向外，縱向擦洗到門齒），弧形擦洗對側(cè)頰部。5 。5 、舌面及舌下（對側(cè)、近側(cè)）。3 ，用紗布擦凈患者口唇。1 ，確定是否清洗干凈。2 。2 ，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位。3 。2 ，取口罩。2 。1◆操作速度：完成時間限10分鐘以內(nèi)。指導患者1. 告知患者再操作過程中的配合事項。2. 指導患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。20注意事項1. 操作者動作輕柔，避免金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者應(yīng)當特別注意。2. 對昏迷患者應(yīng)當注意棉球干濕度，禁止漱口。3. 使用開口器時，應(yīng)從臼齒處放入。4. 擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。5. 如患者有活動假牙，應(yīng)先取下再進行操作。6. 護士操作前后應(yīng)當清點棉球數(shù)量。5綜合質(zhì)量評分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評分: 扣1分、著裝一項不符合要求: 扣2分: 扣2分: 扣1分: 扣2分: 扣5分: 扣10分以上%: 扣1分生命體征測量技術(shù)（體溫、脈搏、呼吸測量）【護理目標】1. 安全、準確地測量患者體溫，為疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。2. 準確測量患者脈搏，了解其心血管功能及血容量變化，為疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。3. 準確評估患者的呼吸狀況，為疾病的診療和制定護理措施提供依據(jù)。【測量體溫重點步驟】1. 根據(jù)患者入院天數(shù)、年齡、病情、檢查、手術(shù)、用藥情況、合作程度、近期體溫、體溫曲線圖及變化等，決定測量體溫的時機、頻率、測量工具和部位。2. 對入院后三天、手術(shù)前一天、手術(shù)（分娩）當天及后3天每天測體溫4次。危重患者、早產(chǎn)兒、發(fā)熱及體溫不升患者需密切觀察體溫變化。采取物理降溫措施30分鐘后需重測體溫。3. 測量體溫前30分鐘避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響體溫的因素。4. 體溫測量部位有口腔、腋窩、肛門、外耳道等。嬰幼兒體溫測量部位可采取頸部或腹股溝。5. 對新生兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護士應(yīng)在患者旁協(xié)助患者測量體溫。6. 體溫與病情不相符時，必須重新測量，必要時肛溫、腋溫、口溫3種方法對照復(fù)查。7. 發(fā)現(xiàn)患者體溫過高時，觀察有無寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、皮疹、出血、關(guān)節(jié)腫痛等現(xiàn)象，同時注意患者的各項輔助檢查，如血、尿常規(guī)、胸片、B超結(jié)果等。8. 發(fā)現(xiàn)患者體溫過低，注意觀察患者由無畏寒、四肢冰冷、發(fā)紺等現(xiàn)象，并注意觀察呼吸頻率、心率有無減慢等臨床表現(xiàn)。9. 做好使用后體溫計的消毒。10. 及時準確記錄。【測量脈搏的重點步驟】1. 根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、用藥后反應(yīng)等，決定測量脈搏的時機、頻率和觀察的重點內(nèi)容。2. 協(xié)助患者取自然體位，評估測量脈搏部位的皮膚情況，選擇合適的測量部位。避免在偏癱側(cè)、形成動靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢、脈管炎、傷口等部位測量脈搏。3. 護士測量脈搏的指法、力度準確，避免用拇指診脈，測30秒，心律失常、危重患者測1分鐘，脈搏細弱觸摸不清時，聽心率1分鐘。4. 對于風濕性心臟病、冠心病、心肌病、甲亢等患者，應(yīng)注意其心電圖結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，需2名護士同時測量，一人聽心率，一人測脈率，計時1分鐘。5. 發(fā)現(xiàn)患者心動過速、過緩、間歇脈、脈搏短絀、交替脈等，觀察伴隨的癥狀和體征，如觀察有無心悸、頭暈，并及時與醫(yī)生及上級責任護士溝通，調(diào)整或制定醫(yī)療護理措施。6. 結(jié)果準確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上。【測量呼吸的重點步驟】1. 根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度以及呼吸困難程度等決定測量呼吸的時機、頻率等。同時，注意觀察咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等伴隨癥狀，以及有無胸部手術(shù)史、外傷史和胸部畸形，有無使用影響呼吸的藥物等。2. 患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部的起伏，測30秒，危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量1分鐘。3. 觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度、聲音和類型等情況，以及體位改變對呼吸造成的影響。4. 觀察患者表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無發(fā)紺及胸腹起伏情況。5. 觀察患者神志變化，有無煩躁不安、意識模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表現(xiàn)。6. 對于危重、機械通氣患者，需注意血氣分析的主要參數(shù)變化，能簡單判斷酸堿平衡。7. 測量結(jié)果準確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上。注意將測量結(jié)果與以往結(jié)果相比較，了解病情的動態(tài)變化。【測量體溫的結(jié)果標準】1. 護士測量體溫的方法正確。2. 及時準確獲得患者的體溫資料。3. 記錄準確。【測量脈搏的結(jié)果標準】1. 護士測量脈搏方法正確。2. 測量結(jié)果準確。3. 記錄準確。【測量呼吸的結(jié)果標準】1. 護士操作方法正確。2. 記錄準確。【實施要點及評分標準】操作項目操 作 內(nèi) 容標準分操作目的1. 判斷患者的體溫、脈搏、呼吸有無異常。2. 動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸的變化，協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供。5評估患者1. 詢問患者身體情況：1） 病情、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、年齡、合作程度。2） 患者30分鐘內(nèi)有無進食、冷熱飲、行冷熱敷、沐浴、劇烈活動、情緒激動，使用興奮劑（如濃茶、咖啡）、使用鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類藥物等。3） 被測量部位有無創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥。2. 向患者解釋測量體溫、脈搏、呼吸的目的，取得患者配合。實施要點操作要點65◆儀表：符合要求。3◆操作用物：治療盤、體溫計、清潔容器（內(nèi)備已消毒體溫計1支），另備一容器（放使用后的體溫計）、含消毒液的紗布、表（帶秒針）、彎盤、記錄本、筆。測量肛溫時另備潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙。5◆操作步驟 、姓名，評估患者。10 ，戴口罩。檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至35℃以下。4 。再次核對。3 、年齡等選擇測量體溫的方法。協(xié)助患者取坐位或臥位。3：按要求放置體溫計，計時。1）測腋溫：擦干患者腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，協(xié)助患者屈臂過胸夾緊，防止滑脫。測量時間10分鐘。2）測口溫：將水銀端斜放于患者舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸，測量時間3分鐘。3）測肛溫：先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門3—4cm，測量時間3分鐘，并用衛(wèi)生紙擦凈肛門。8：1）以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。2）一般患者可以測量30秒，脈搏異常者，測量1分鐘，核實后報告醫(yī)師。5：1）將手放至患者的診脈部位擬似診脈狀，觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30秒。2）重病人呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數(shù)1分鐘。5 、呼吸次數(shù)，并記錄。3 ，并用含消毒液紗布擦拭后讀取體溫數(shù)。3 ，并記錄。3 、被，協(xié)助患者取舒適體位，詢問患者需要。3 ，消毒體溫計。3 ，取口罩。2 。2◆操作速度：完成時間限12分鐘以內(nèi)。指導患者1. 告知患者測量結(jié)果。2. 告知患者測量體溫、脈搏時的注意事項。3. 告知患者測量口溫前15—30分鐘勿進食過冷過熱的食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。4. 根據(jù)患者實際情況，指導患者或家屬學會正確測量體溫、脈搏、呼吸的方法。20注意事項1. 嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測量體溫時，護理人員應(yīng)當守護在患者身旁。2. 如有影響測量體溫的因素時，應(yīng)當推遲30分鐘測量。3. 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當復(fù)測體溫。4. 極度消瘦的患者不宜測腋溫。5. 如患者不慎咬破汞溫度計，應(yīng)當立即清除口腔內(nèi)的玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維素食物以促進汞的排泄。6. 脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護士測脈搏，另 護士聽心率，同時測量1分鐘。7. 呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。8. 呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當測量1分鐘。5綜合質(zhì)量評分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評分: 扣1分、著裝一項不符合要求: 扣2分: 扣2分: 扣1分: 扣2分: 扣5分: 扣10分以上%: 扣1分生命體征測量技術(shù)（無創(chuàng)血壓）【護理目標】準確測量患者血壓，觀察血壓的動態(tài)變化，了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，為疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。【操作重點步驟】1. 掌握血壓測量的時機。1）根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、情緒、治療及用藥反應(yīng)、環(huán)境等，決定測量時機及頻率。2）住院患者每周測量血壓一次。3）高血壓患者、危重患者密切觀察血壓變化，調(diào)整升壓或降壓藥前后均需測量血壓。2. 選擇合適測量部位。評估被測血壓肢體功能、測量部位皮膚狀況。3. 選擇合適的血壓工具。4. 指導患者取合適的坐位或臥位。5. 被測肢體與心臟、血壓計“0”點在同一水平。血壓聽不清或有異常時，將水銀柱降至“0”點，間隔1—2分鐘后重新測量。6. 發(fā)現(xiàn)患者血壓過高，應(yīng)觀察有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、肢體活動異常等伴隨的癥狀和體征。患者血壓過低時，觀察有無脈搏細速、心悸、頭暈等伴隨的癥狀和體征，及時與醫(yī)生和上級責任護士溝通，調(diào)整或制定醫(yī)療護理措施。7. 評估和測量血壓時，要注意排除影響血壓變化的因素。8. 測量結(jié)果準確記錄在護理記錄單或體溫單上。9. 做好血壓計的消毒和保養(yǎng)。【結(jié)果標準】1. 護士操作方法正確。2. 測量結(jié)果準確。3. 記錄準確。【實施要點和評分標準】操作項目操 作 內(nèi) 容標準分操作目的1. 測量和記錄患者血壓，判斷有無異常情況。2. 監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能。5評估患者1. 詢問患者身體情況：1） 病情和基礎(chǔ)血壓值。2） 意識狀態(tài)及合作程度。3） 患者30分鐘內(nèi)熱敷、沐浴、活動、情緒波動。4） 被測量肢體有無偏癱、功能障礙，測量部位皮膚有無損傷。2. 向患者解釋測量血壓目的，取得患者配合。實施要點操作要點65◆儀表：符合要求。3◆操作用物：治療盤、血壓計、聽診器、記錄單。5◆操作步驟： ，準備用物。2 、姓名，評估患者。10 。2 ，戴口罩。2 。再次核對。2 。保持血壓計零點與肱動脈、心臟筒一水平處。取臥位時平腋中線；坐位時平第四肋。4 ，肘部伸直。2 ，開啟水銀槽開關(guān)。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂膀中部，下緣距肘窩2—3cm，纏袖帶，松緊以能插入一指為宜。4 ，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，勻速向袖帶內(nèi)充氣至肱動脈搏動消失后，再升高20—30mmHg。4 ，速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜，注意水銀柱刻度和肱動脈聲音變化。4 ，此時水銀柱所指的刻度即為收縮壓。當搏動聲突然變?nèi)趸蛳В藭r水銀柱所指的刻度即為舒張壓。（如果血壓未聽清或異常，需要重測時，應(yīng)先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，使汞柱降至“0”點后再行測量）6 ，還原聽診器，松袖帶，整理患者衣袖。3 ，整理后放入盒內(nèi)。血壓計盒蓋右傾45176。，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉水銀開關(guān)。蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。3 、被，詢問患者需要。3 。2 ，取口罩。2 。2◆操作速度：完成時間限7分鐘以內(nèi)。指導患者1. 告知患者測量結(jié)果。2. 告知患者測量血壓時的注意事項。3. 根據(jù)患者實際情況，指導患者或家屬學會正確測量血壓的方法。20注意事項1. 保持測量者視線與血壓計刻度平行。2. 長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計。3. 按照要求選擇合適袖帶。4. 若衣袖過緊或太多時，應(yīng)當脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。5綜合質(zhì)量評分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評分: 扣1分、著裝一項不符合要求: 扣2分: 扣2分: 扣1分: 扣2分: 扣5分: 扣10分以上%: 扣1分心肺復(fù)蘇術(shù)【護理目標】使心跳、呼吸驟停的患者得到迅速、有效、安全的心肺復(fù)蘇（CPR）。【操作重點步驟】1. 快速評估周圍環(huán)境的安全性，患者的意識和呼吸道通暢情況。2. 啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）。3. 呼喚增援的同時，將患者仰臥在平坦的地面或硬板床上。4. 解開衣扣（領(lǐng)帶），清理呼吸道異物（有呼吸道異物者），取下義齒，持續(xù)開放氣道（暢通呼吸道）。5. 判斷呼吸。1） 通過觀察、聽和感覺來評估患者是否存在呼吸。必要時行人工呼吸。2） 在CPR過程中，各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣，均推薦持續(xù)1秒，以使患者胸部起伏。3） 人工呼