骨質疏松癥的藥療doc(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 效的骨吸收抑制劑。由于它能減少各種原因引起的骨吸收，因此被用來預防和治療原發性骨質疏松綜合征(老齡和絕經后)、制動引起的骨質疏松、骨腫瘤、成骨不全、骨纖維發育不良、炎性骨病等，還可用于糖皮質激素、甲狀腺素及肝素等引起的繼發性骨質疏松。另外，二磷酸鹽還是惡性腫瘤及佩吉特骨病引起的高鈣血癥的一線治療藥物。 二磷酸鹽作用機制 二磷酸鹽主要通過以下途徑抑制破骨細胞介導的骨吸收：(1)抑制破骨細胞前體的分化和募集，抑制破骨細胞形成；(2)破骨細胞吞噬二磷酸鹽，導致破骨細胞凋亡；(3)附著于骨表面，影響破骨細胞活性；(4)干擾破骨細胞從基質接受骨吸收信號；(5)通過成骨細胞介導，降低破骨細胞活性。二磷酸鹽類藥物的側鏈基團可調節上述作用。不同二磷酸鹽類藥物，由于碳原子上連接的側鏈結構不同，其抑制骨吸收和影響骨礦化能力有顯著差異。日、側鏈基團(OH)提高其與羥磷灰石的結合，R2側鏈基團決定其抗吸收能力。第—代二磷酸鹽依替膦酸鈉(etidronate)治療劑量會引起骨礦化障礙，故需周期性間歇治療。近年來成功開發的多種第三代二磷酸鹽具有R2側鏈基團，其抑制骨吸收能力增強(較依替膦酸鈉增強1000倍)，且當給予治療劑量的6000倍時才會影響骨礦化，故一般治療劑量不會引起骨礦化障礙。第三代二磷酸鹽類藥物以阿侖膦酸鈉的研究和應用最為廣泛。 阿侖膦酸鈉(alendronltte) 阿侖膦酸鈉是一種被廣泛應用的有效的骨質疏松綜合征治療藥物，并能預防絕經后骨質丟失。 (1)阿侖膦酸鈉國際性研究(FOSIT)是一項在34個國家、153個中心的1908例絕經婦女中進行的為期1年的臨床研究，受試者隨機分成阿侖膦酸鈉組及安慰劑組。結果顯示，治療組骨密度增加顯著，其增加值分別為腰椎4．9％，股骨頸2．4％，股骨粗隆3．6％，全髖3．0％，并且治療組非椎體骨折危險性降低40％，骨轉換率明顯下降。 (2)骨折干預治療研究(FIT)中6459例絕經婦女根據是否存在椎體骨折分為椎體骨折組(2027例)和非椎體骨折組(4432例)，隨機接受安慰劑或阿侖膦酸鈉。治療5年(阿侖膦酸鈉前2年一日5mg，后3年一日10mg)后，椎體骨折組和非椎體骨折組的椎體骨折發生率分別降低47％和55％；髖部和腕部骨折分別減少51％和48％。因此，阿侖膦酸鈉能在增加骨量的同時保持新形成骨骼的質量，從而降低了骨折危險性。 (3)Hosking等研究評估了阿侖膦酸鈉對絕經早期婦女骨量丟失的預防作用，結果表明阿侖膦酸鈉一日5mg治療2年，可使椎體、髖部和全身骨密度較安慰劑組顯著增加(P0．001)，提示阿侖膦酸鈉可以有效預防絕經婦女的骨量丟失。 (4)一項為期2年的隨機雙盲安慰劑對照研究顯示，241例男性原發性骨質疏松綜合征患者應用阿侖膦酸鈉(一日10mg)治療后，骨密度較安慰劑組明顯上升，腰椎、股骨頸和髖部骨密度分別增加7．1％、2．5％和3．1％。此外，阿侖膦酸鈉組新發椎體骨折的發生率明顯低于安慰劑組。提示阿創獺鈉對男性骨質疏松綜合征的療效與絕經后骨質疏松綜合征接近。 利塞膦酸鈉是新型的二磷酸鹽類藥物。一項研究將1226例伴有椎體骨折的骨質疏松綜合征患者分治療組(口服利塞膦酸鈉一日2．5或5mg)及安慰劑組，治療3年后治療組新發椎體骨折危險性下降40％，新發非椎體骨折危險性降低33％。另一項研究將2458例骨質疏松患者分成治療組(口服利塞膦酸鈉一日2．5或5mg)及安慰劑組，隨訪3年后利塞膦酸鈉一日5mg劑量組椎體骨折和非椎體骨折發生率分別下降41％和39％。二磷酸鹽的不良反應 不良反應主要是胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，這可能是因為藥物中所含氨基對消化道的刺激引起。因此，對食管炎、食管潰瘍、糜爛、吞咽困難等患者禁用。目前阿侖膦酸鈉有每片70mg，一周僅需口服1片的制劑，研究已證實其療效與一日口服10mg相近，且胃腸道不良反應較少，依從性良好。 從目前的研究來看，在所有抗骨吸收藥物中，二磷酸鹽是所有抗骨吸收的藥物中特異于骨骼、預防骨折療效最佳的治療藥物。 建議： 1．用于治療絕經后骨質疏松綜合征、皮質類固醇繼發骨質疏松綜合征等高骨轉換型骨質疏松綜合征 2．男性骨質疏松綜合征 3．低骨量合并骨折的患者，尤其脊椎骨折患者 4．根據醫學經濟效益和利弊，目前普遍推薦治療時間為3年降鈣素 降鈣素是由32個氨基酸組成的多肽，由甲狀腺C細胞分泌，是人體調節骨鈣代謝的一種內源性激素，鮭魚降鈣素比人降鈣素的活性強40倍。從降鈣素用于治療骨質疏松、變形性骨炎等代謝性骨病時，人們就發現了它還具有鎮痛作用，至今，降鈣素已被用來治療各種骨病引起的骨痛。 溶骨導致骨小梁破壞，后果之一是骨痛。降鈣素作用于破骨細胞受體，短期迅速抑制破骨細胞活性，抑制破骨細胞前體向破骨細胞轉換，從而減少破骨細胞數量，抑制骨吸收。降鈣素長期作用主要表現在控制骨損害，改善骨質量，提高骨骼的強度，從而降低骨折的發生率。 總之，有一點是肯定的，那就是疼痛不應該再被看作人體疾病不可避免的附和現象。在治療時，每一種能夠緩解疼痛、且能提高生活質量的藥物都應予以考慮，降鈣素就是其中一種。 可抑制破骨細胞活性，減少破骨細胞數量，從而抑制骨吸收，減慢骨量丟失，最適用于骨轉換率增高的骨質疏松癥患者和忌用雌激素的病人。 該類制劑可作為高轉換型骨質疏松綜合征患者腰背痛(特別是椎體急性骨折時)的首選治療藥物。降鈣素作用于神經中樞特異性受體，升高B內啡肽水平，降鈣素還能阻止鈣離子進入神經細胞，抑制疼痛介質前列腺素的合成。但降鈣素長期應用會導致降鈣素受體的減少，必須在治療時加以注意。 降鈣素療法的實踐： 降鈣素的種類：鮭魚降鈣素及鰻魚降鈣素二種，后者化學結構中的SS鍵變換為CC鍵的新型多肽降鈣素的分子生物。降鈣素的不良反應非常少，偶有顏面潮紅、惡心等。　 密鈣息(鮭魚降鈣素)肌肉注射劑量為每日或隔日50IU，鼻噴為每日100～200 Iu，宜兩鼻孔交替使用，因與人類降鈣素在化學結構上存在差異，因而使用后會產生中和抗體而使其療效降低。 增加骨量和預防骨折的作用：在日本進行的多中心雙盲對比試驗表明，鰻魚降鈣素與對照組相比，前者明顯地使第二掌骨骨量增加，顯著地改善腰背疼痛（%）。有報告，每周一次肌肉注射鰻魚降鈣素20單位并用鈣劑300mg/d口服，腰椎骨量增加明顯高于只服用鈣劑300mg/d。另外，歐美的Alia、Gennari、Mazzuoli等人研究發現，鮭魚降鈣素100單位隔日或連日應用12年后，其骨量增加。雖然所有骨吸收抑制劑者是針對破骨細胞起作用的，但它們在應用范圍(預防、治療或兩者都用)、給藥方式、針對骨折發生部