醫院麻醉科常用診療常規與操作技術規范doc(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 2）呼吸系統：地氟醚抑制呼吸，減少每分通氣量、增加PaCO2，并降低機體對PaCO2增高的通氣反應，抑制作用與劑量有關。 3）中樞神經系統：等效劑量的地氟醚和異氟醚引起腦電圖（EEG）的改變相似，笑氣可減輕地氟醚對EEG的抑制程度，地氟醚可抑制皮質電活動和腦氧代謝率，高濃度吸入時可引起腦血管擴張，并減弱腦血管的自身調節功能。 4）肌松作用：可明顯增強非去極化肌松藥的作用。 5）肝腎功能：對肝腎無顯著影響。 （2）適應證： 1）各種全麻的誘導和麻醉維持； 2）控制性降壓； 3）心臟手術麻醉； 4）小兒麻醉； 5）老年病人的麻醉； 6）門診病人的麻醉。 （3）禁忌證：無專用揮發器時禁用。 （4）使用方法：地氟醚可單獨加氧氣用于麻醉誘導，或加用60％笑氣以及和靜脈麻醉藥同用。用12%～15%地氟醚可引起下頜松馳，完成氣管插管。地氟醚麻醉誘導比異氟醚更有效地抑制喉鏡引起的心動過速和血壓增高。%～%地氟醚加60%笑氣、氧氣。 【 吸入麻醉方法 】 1．開放式吸入麻醉 （1）開放點滴法：常用安全范圍廣的****。用帶邊槽的金屬絲網面罩，覆以4～8層紗布，持續向面罩滴****，為防缺氧，在面罩下輸入氧氣。本法的優點是設備及操作簡單，機械無效腔及呼吸阻力小，適于小兒；但室內污染重、****易燃爆、不能輔助呼吸和充分給氧，目前棄之不用。 （2）沖氣法：是將氧和麻醉蒸氣的混合氣體吹送入口腔、咽部或氣管內的麻醉方法。本法的優點和開放滴醚法一樣，設備簡單，機械無效腔及呼吸阻力小。缺點是吹入流量大，易使氣道干燥，污染手術室內空氣，不易輔助呼吸，目前幾乎不用。 （3）無重復吸入法：是利用無重復吸入活瓣，吸入新鮮氣體，而呼出氣全部排至大氣中。本法的優點是無效腔及呼吸阻力小，故適用于嬰幼兒；可提供一定的麻醉濃度氣體；能進行輔助和控制呼吸，可用于麻醉前去氮和麻醉結束時加速麻醉氣體排出。缺點在于長時間使用時可使氣道干燥及喪失熱量，并且由于呼氣中的濕氣、分泌物等可使活瓣失靈，而致呼吸阻力增加。 2 半開放式吸入麻醉：常用Bain或Jackson Rees回路，半開放裝置中不用二氧化碳吸收器，氧氣和笑氣或揮發性麻醉氣體經吸入全麻裝置或蒸發器混合氣流輸入回路，大部分二氧化碳依靠高流量氣流而排入大氣中，重復吸入的二氧化碳小于1%。本法的二氧化碳吸入濃度與新鮮氣流量大小密切相關，氣流量越小，重吸二氧化碳越多；本法主要用于小兒麻醉。 3．緊閉式吸入麻醉：應用循環式麻醉機，一定程度地開放逸氣活瓣，加大氧流量（3～4L/分鐘），呼氣時，一部分呼出氣體經活瓣排出，一部分呼氣經二氧化碳吸收器吸收二氧化碳后，再與新鮮氣體混合被重復吸入，故不產生二氧化碳蓄積。本法的優點是麻醉易加深；而缺點是浪費藥及污染室內空氣，在低流量時或吸入氧濃度不夠高時可引起缺氧。 4．低流量吸入麻醉：新鮮氣流量小于2L/分鐘為低流量吸入麻醉。 （1） 將含有二氧化碳吸收裝置的重復吸入系統作為低流量半緊閉系統使用時，新鮮氣流量應小于每分通氣量，而大于病人的總吸取量，在此范圍內任選。 （2） 用緊閉式重復吸入系統進行麻醉時，新鮮氣流量可減小到病人的吸取量加上少量漏氣量即足。 （3） 低流量麻醉方法：低流量麻醉時，新鮮氣流量多是1L/分鐘，新鮮氣體組成是50％氧氣、50％笑氣，有部分地重復吸入，因新鮮氣流量大于攝取量自然有剩余氣體排出，在麻醉過程中麻醉氣體組成成分是有變化的。較常用的方案是：2L/分鐘氧氣，4L/分鐘笑氣5分鐘后新鮮氣流量降至1L/分鐘（，），在1～。 （4） 最低流量麻醉方法：，新鮮氣體組成是60％氧氣、40％笑氣，剩余氣體極少，麻醉氣體組成成分在麻醉中有變化。，～（，）。本法的優點在于最大限度地利用了重復吸入的優點，用高流量誘導同時也起到了去氮作用。 5．注意事項： （1）注意監測BP、HR，避免麻醉過深。 （2）****不能與腎上腺素同用。 （3）笑氣麻醉時保持吸入氧濃度大于30％，術畢要提高吸入氧氣濃度以防止彌散性缺氧。 （4）有條件時監測呼出氣體麻藥濃度。 第八節 氣管、支氣管內插管術 【 適應證 】 1．全麻下頭顱、胸腔及上腹部手術。 2．需要特殊體位（如俯臥位、坐位）的全麻手術。 3．需要肌松藥的全麻手術。 4．低溫及控制性降壓。 5．預防和處理誤吸和呼吸道梗阻。（如腹內壓增高頻發嘔吐，頸部腫瘤壓迫氣管，極度肥胖等）。 6. 呼吸功能不全、呼吸衰竭。 7. 心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。 【 禁忌證 】 呼吸道急性感染、喉水腫、急性喉炎等（升主動脈瘤相對禁忌證）。 【 插管前準備和注意事項 】 1. 檢查麻醉機及吸引裝置，呼吸回路是否完好。 2. 檢查氣管插管用具是否齊全完好，并選擇合適的氣管導管型號。 3. 血壓、心電、SPO2連續監測。 4. 選擇適當的麻醉誘導藥物和方法。 5. 準備復蘇器械和藥物。 6. 誘導前注意病人有無氣管插管困難征象，如下頜骨發育欠佳、頸短胖、頸椎活動度、張口度等，并做相應準備措施。 7. 插管前聽診雙肺呼吸音，以便與插管后對比。 8. 氣管插管時，停止呼吸時間不宜過長，無呼吸者，一般要求在30～60s以內完成，最長不可超過60～120s。如插管有困難時，可重新用純氧面罩通氣2～3分鐘后再行操作，二次插管未入即當請上級醫師協助。 【 明視經口氣管內插管 】 1. 病人頭部置標準或修正位。 2. 麻醉誘導：一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，用純氧過度通氣后插管。 3. 用右手拇指和食指將口張開，左手持彎型喉鏡，自右口角插入，將舌推向左側，暴露懸壅垂后即轉向正中線，到會厭后，以鏡片伸至會厭上，將喉鏡上提暴露聲門。 4. 右手以握筆式持氣管導管（為便于插管可用管芯），將導管輕輕插入聲門后拔去管芯，操作務必輕柔，切勿使用暴力。 5. 導管插入氣管后，立即塞入牙墊，將喉鏡取出，以銜接管連接麻醉機施行人工呼吸。檢查導管是否誤入食道或插入過深、過淺，聽診兩肺呼吸音是否相同。同時給氣管導管氣囊充氣，并用膠布沿門齒上線將導管與牙墊一起妥善固定。 【 清醒經口明視插管 】 1. 適應證： （1）插管可能困難，有誤吸危險者； （2）對全麻誘導后插管和通氣無把握（如頜面外傷或手術后）； （3）插管和安置體位后需評定神經系統功能者（如頸椎脊髓不穩定者）。 （4）病員情況差，不能耐受深麻醉者。 2. 對病人做好解釋工作，求得病人配合。 3. 靜脈用鎮靜藥應當十分謹慎，不應引起反射遲鈍或氣道梗阻，使病人維持自主呼吸。 充分表麻：用1％丁卡因或2％利多卡因噴霧舌根、軟腭、咽、喉、會厭逐次進行，顯露聲門并表麻之；經聲門注藥或經環甲膜穿刺注藥表麻氣管粘膜。 4. 作口腔明視插管（方法見前）。 【 明視經鼻氣管內插管 】 1. 適應證：口腔、頜面手術要求，張口無困難者可經全麻誘導下明視插管，也可清醒明視插管。 2. 麻醉前鼻腔噴涂麻黃素使血管收縮（清醒插管者，還需表麻鼻粘膜），滴入或涂潤滑劑于鼻腔內。 3. 建立全麻或局部麻醉狀態。 4. 導管外壁涂潤滑劑，將導管與面部垂直的方向插入鼻孔，通過后鼻孔至咽部。 5. 左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續推進導管入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導管尖端送入聲門。 【 盲探經鼻氣管內插管 】 1. 適用于開口困難、無法置入喉鏡的病人。基本方法與明視經鼻插管相同。 2. 較淺全麻下或采用清醒插管，必須保留自主呼吸。 3. 導管從鼻孔插入，經鼻后孔到達咽喉部。一邊用耳傾聽呼吸音，一邊將導管徐徐推進，越近聲門，則管性呼吸音越響，如導管插入氣管內即可見屏氣或咳嗽，且導管內有氣體呼出。 4. 若氣管導管通過后鼻孔困難時，可帶管芯適度彎曲即可通過。一般成人導管用ID7～，深度26～27cm。 【 纖維喉鏡引導插管 】 1. 借助纖維喉鏡可經鼻或口腔插入氣管導管。常用于頸椎、頜面部、上呼吸道創傷或畸形所致的氣管插管困難病人。 2. 導管經口或鼻孔插入，達咽喉部，纖維喉鏡的可彎的尖端插入導管內，繼續向前推進，尋找會厭和聲門，將喉鏡尖端先插入聲門抵達氣管中段，沿喉鏡將導管推入氣管，然后退出纖維喉鏡。 3. 纖維喉鏡引導插管應在自主呼吸存在下進行（清醒或淺麻醉下）。喉鏡尖端進入氣管后，可見到光彩鮮艷的氣管環，在頸部可見到光亮點。 【 雙腔支氣管內插管 】 1. 適應證： （1）適用于肺膿瘍、支氣管擴張、痰量較多時（24h量15 ml以上）、肺結核痰陽性及支氣管胸膜瘺病人； （2）應用胸腔鏡行胸腔手術者； （3）相對適用于食道手術及肺癌根治等手術。 2. 檢查雙腔導管縱隔、氣囊完好無損，接頭、吸痰管匹配合適，備用管芯、鉗夾。Carlens管用于左側支氣管插管，White管用于右側支氣管插管。均為紅橡膠制成，有F33341四種型號。導管的小鉤使導管位置易于固定，但插入難度增加。Robershow塑料管沒有小鉤，插入較容易，但位置不易固定，有左右兩種導管，分別用于左側或右側支氣管內插管。 3. 喉鏡暴露聲門后，導管尖端向上沿著會厭下面滑入聲門，然后將導管旋轉使小鉤向上，進入聲門，再將導管遠端彎度向上繼續推進到有阻力感，使導管叉位于隆突上，接上雙腔導管接頭，與麻醉機相連進行控制呼吸，左右氣囊分別充氣。 4. 確定導管位置：開放時，應該兩側呼吸音相同，且關閉一側管腔后，同側呼吸音消失。如關閉一側管腔后，兩肺呼吸音無改變說明導管太淺；如關閉一側管腔后兩側均不能聞及呼吸音，說明太深；如關閉一側管腔后，對側呼吸音消失，說明導管有扭轉；均須將雙腔導管放置正確，方能進行手術。如雙腔導管位置難于調整，一側呼吸音欠佳，則應放棄雙腔插管改用單腔5. 吸除導管內分泌物時，必須關閉吸引側氣流，保持對側肺膨脹。吸引管要事先測量好深度，以免損傷支氣管。 6. 單側通氣時，要加強氧合和通氣監測，常規用脈率－血氧飽合度及呼氣末CO2監測，必要時進行血氣分析，吸入氧濃度＞90％，單側通氣時間不宜超過1h。注意氣道內壓力變化，隨時進行調整。 【 氣管內導管拔管指征及注意事項 】 1. 手術結束停止麻醉后，肌松殘余作用消失。 2. 呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在。 3. 呼吸頻率：成人14～20次/分；通氣量恢復到術前水平；雙肺呼吸音正常；脫離麻醉機無缺氧現象。 4. 必要時測定VT、VE、SpOPetCO2及血氣。要求達到：SpO2 ＞95％（吸空氣時）、PetCO2＞（40mmHg）、PaO2＞（70mmHg） （吸空氣時）～6kPa（35～45mmHg）。 5. 呼喚病人有反應：睜眼、皺眉、張口、舉手等。 6. 飽食、肥胖、小兒、頭頸、口腔頜面外科、胸科手術、危重病人以及呼吸道分泌物較多者，須完全清醒才能拔管。 7. 拔管前必須吸凈口腔、鼻咽腔內分泌物，更換吸痰管，吸凈氣管導管內及氣管內分泌物，在氣管內操作每次不超過10秒。 8. 拔管時應將吸引管放入氣管導管內，并超出導管遠端，邊吸邊拔，一同拔出。 9. 拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸、循環穩定后才能送回病房。 第九節 硬膜外阻滯麻醉、骶管阻滯麻醉 連續硬膜外腔阻滯麻醉 硬膜外腔阻滯系指將局麻藥注入硬膜外腔使部分脊神經阻滯的麻醉方法。麻醉范圍呈節段性，安全性大，肌松良好。采用硬膜外置管連續麻醉，可根據需要隨意調節麻醉時間。 【 適應證 】 主要適用于腹部以下的手術，也適用于除開胸以外的胸廓、頸、上肢手術。近年來，硬膜外阻滯也用于與氣管內插管全麻聯合麻醉和與蛛網膜下腔阻滯聯合麻醉；硬膜外腔注藥應用于疼痛治療。 【 禁忌證 】 基本上與脊麻相同。 【 操作方法 】 1. 穿刺間隙選擇（見下表） 手 術 名 稱穿 刺 間 隙 頸部及 上肢手術C7~T1↑ 胸部手術（乳房手術等）T2~3↑，T3~4↑，T4~5↑胃、膽道、肝、脾、胰等上腹部手術T9~10↑ 腎、輸尿管及腸手術T10~11↑ 闌尾手術T11~12↑,T12~L1↑ 盆腔手術（包括膀胱、直腸、子宮）L2~3↓或L2~3↑ 陰道、下肢、肛門會陰手術L2~3↓,L3~4↓ 2. 體位：同脊麻。 3. 定位： （1）平髂嵴最高點為腰4棘突或腰4~5間隙。 （2）平兩肩胛角為胸7棘突或胸7~8間隙。 （3）頸7棘突較長，可作為骨性標志。 4. 消毒：術野消毒按外科常規消毒進行，范圍以穿刺點為中心上、下4椎體，側達雙側腋中線，鋪手術巾。 5. 穿刺前檢查硬膜外導管是否完整、通暢，刻度是否準確，并將導管內外用生理鹽水沖洗。 6. 穿刺方法： （1）直入法：，換9號針開皮并探明方向，左手拇指固定皮膚，右手持18G穿刺針，經皮膚及皮下組織后改雙手持針，左手持針身，右手持針柄，緩慢前行，經棘上韌帶后進黃韌帶，有堅韌感，取出針芯，接2ml針筒（內有生理鹽水１ml及小氣泡）試探，阻力大，氣泡壓縮變形，證實針尖位于黃韌帶，按需要將穿刺針斜面轉向頭部或尾部，然后邊試阻力邊進針，每次進針2mm左右，至針尖阻力消失，或有明顯突破感，注入鹽水無阻力，證明針尖已達硬膜外腔。 （2）側入法：，穿刺針傾斜15度，向中線方向刺入，經皮膚、皮