一級醫院工作制度與人員崗位職責doc(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發公共衛生事件應急預案。急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。1急診病人不受地域與醫院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。二、搶救室工作制度搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結。三、急診觀察室制度不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫囑，按格式規定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。急診值班醫師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。值班醫護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。急診值班醫護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。四、門診工作制度醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦科等）應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。各科室參加門診工作的醫務人員，在醫療護理管理部門統一領導下進行工作。人員調換時，應與醫療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規范的培訓。門診的醫護人員應是具有一定臨床經驗的執業醫師、注冊護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力，實習人員及未授權的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執業。對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據醫院具體情況設立專科門診。對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員，應優先安排門診。對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。1門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。1門診醫師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。五、處方制度醫院及醫師、藥師都應嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。 處方內容（1）前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。（3）后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。《處方管理辦法》第十四條。藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。1對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。1藥劑師（藥劑士）對每一張處方均應審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。1本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。六、病歷書寫制度醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。門診病歷書寫的基本要求：（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。住院病歷書寫的基本要求：（1）住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。（3）住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。（4）若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。（5）再次入院者應寫再次入院病歷。（6）病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。（7）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（8）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。（9）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。（10）凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。（11）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。（12）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。（13）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。（14）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。2中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。七、查房制度科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周１—２次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。查房的內容：（1）科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（2）主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。（3）住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。（4）院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。八、醫囑制度下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。手術后要停止術前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。九、醫療質量管理制度醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。（1）醫院設置的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；（3）醫療、