一級醫院工作制度與人員崗位職責doc(參考版)

　　

【正文】 1手術/或有創操。1如果手術過程中手術方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權人）交待并獲得簽字同意后方可進行。1各級手術醫師應尊重病人的知情權和選擇權。嚴格執行中等以上手術必須進行術前討論的管理措施，手術者及麻醉師須參加討論。對外聘及脫離本專業臨床工作1 年以上的外科醫師，應由醫療管理部門對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。各級醫師的授權必須在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下，根據醫師的技術資質（醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師）及其實際能力水平，確定該醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。醫院應根據外科手術技術操作常規確定出手術級別，建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院手術管理組織。三級醫院可以實施三級及以下等級手術；二級醫院可以實施二級及以下等級手術，禁止實施三級手術；一級醫院僅可實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。二十三、手術（有創操作）分級管理制度省級衛生行政部門根據本轄區內衛生資源的情況，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫院等級相對應，此等級分類與醫師職稱無關。醫院有患者評估操作規范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。對患者進行評估工作是各臨床科室醫師、護師的職責，是重要的質量管理監控環節。各類標本在采集、暫存與運送過程中發生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。為確保生物安全性與嚴防醫院感染，應逐步采用真空管采血，盛放標本運送工具應加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。標本應在規定的時限內及時送達檢測，避免因暫存環境與時間的延緩，而影響標本檢測結果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標本送檢。二十一、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、運送制度臨床實驗（檢驗、病理）部門應制定標本采集規范，包括對患者的準備要求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存環境等內容，要對相關醫務人員進行教育與培訓，使員工能知曉和遵循，避免由于標本采集環節因素而影響分析前的質量控制。醫院醫療管理職能部門應該定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續改進的具體措施。臨床醫生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應重留取標本進行復查。醫院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要，關注來自急診室、手術室等危重病人集中科室的標本。新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院應及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫療技術檔案，以備查。開展新技術、新業務要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案；當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。十九、醫療技術管理制度醫院提供的醫療技術服務應與其功能、任務和業務能力相適應，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應于12 小時內向所在地縣級衛生行政部門報告。醫療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。緊急情況當即決定。報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告。醫院內部應建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡體系。十八、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》為保證醫療安全，提高醫療服務質量。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。急診手術前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。術中認真填寫麻醉記錄術畢待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。麻醉醫師應按規范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。十七、麻醉科工作制度麻醉應由麻醉專業的執業醫師擔任，實施授權范圍內的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。（四）圍手術期醫囑管理：手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。如有特殊情況必須做好書面交接工作。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房）。（三）術后管理：手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。（二）手術當日管理：醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位等。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。中等以上手術均需行術前討論。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。手術部位感染率管理：根據手術風險度（手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續時間）統計手術手術部位感染率。（5）手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。（4）除參加手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室。（3）進入手術室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。工作人員管理：（1）凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室：應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好交接記錄。（5）早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。（2）交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。護士值班與交接班：（1）病房護士實行三班輪流值班。（7）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。護理人員邀請時應立即前往視診。（5）值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。十五、值班、交接班制度醫師值班與交接班：（1）各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。（2）由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。死亡病例討論會：（1）凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。（4）討論情況記入病歷。（2）由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。疑難病例討論會：（1）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加，（2）認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。c、確定出院診斷和治療結果。a、記錄內容有無錯誤或遺漏。出院病例討論（1）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫師或主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。會議結束時由主持人作總結。（3）每次醫院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。十四、病例討論制度臨床病例（臨床病理）討論（1）醫院應選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。主持人要進行小結，認真組織實施。科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。（2）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。（3）使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏（4）發報告時，查對科別、病房。醫學影像科（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（5）檢驗后，查對目的、結果。（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。血庫（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。藥房（1）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。（4）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。手術室（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。十一、查對制度臨床科室（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（1）醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理，（2）質量管理