常見急危重病人搶救流程doc(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 否67是否有以下任何靶器官損害的證據之一l心血管：胸痛、呼吸困難、雙上臂血壓差異30mmHg、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音l中樞神經：抽搐、局部神經系統體征、意識水平改變、視野改變、視覺障礙l腎臟：少尿、無尿、水腫l子癇：孕期抽搐按高血壓次急癥處理：l卡托普利：～25mg Tidl可樂定：～，～l拉貝洛爾：100mg Bidl避免使用短效硝苯地平否8是按高血壓急癥處理：l根據受損器官選擇速效可滴定藥物，同時嚴密監護l最初1小時，平均動脈壓下降不超過20%～25%l隨后2～6小時降至安全的血壓水平160～180/100~110mmHg藥物使用方法：l利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40～120mg，最大劑量為160mgl作用于α受體的藥物：232。酚妥拉明：對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。每5分鐘靜脈注射5～20mg，～232。鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人lα、β受體阻滯劑：拉貝洛爾，適用于腎功能減退者；肝功能異常者慎用。，間隔10分鐘再次給予40～80mg，或以2mg/min起靜脈滴注調整，總計量不超過300mgl血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，；，據血壓每6小時調整1次l鈣通道拮抗劑（CCB）： 232。雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。5～10mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網膜下腔出血者 232。非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴張包括側支循環在內的大小冠狀動脈作用，高血壓冠心病并發哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物l血管擴張劑 232。硝酸甘油：起始5181。g/min靜脈滴注，若無效，可每3～5分鐘速度增加5～20181。g/min，最大速度可達200181。g/min 232。硝普鈉作用時間短，奇效很快，停滴血壓即回升。～（kgmin）靜脈滴注，（kgmin）遞增直至合適血壓水平，平均劑量1～6181。g/（kgmin）各種高血壓與降壓目標：216。高血壓性腦病：160～180/100～110mmHg。給藥開始1小時將舒張壓降低20%～25%，但不能50%，降壓防止腦出血216。腦出血：舒張壓130mmHg或收縮壓200mmHg時會加劇出血，應在6～12h之內逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內壓升高時禁用一切血管擴張藥216。蛛網膜下腔出血：收縮壓130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降216。腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區灌注，除非血壓200/130mmHg；24小時內血壓下降應25%，舒張壓120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達185/110mmHg就應降壓治療216。高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過降壓治療心衰216。惡性高血壓：在數日內靜脈用藥及（或）聯合多種藥物降血壓降到160/100mmHg216。急性主動脈夾層：收縮壓100～120mmHg，心率60～70次/分。將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。常合用減慢心率及擴血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平+拉貝洛爾等。主動脈根部病變的Stanford A型病人應緊急手術216。兒茶酚胺過剩：對嗜鉻細胞瘤α受體阻滯劑是首選，最好同時合并使用β受體阻滯劑216。圍手術期高血壓：血壓波動顯著，應使用作用快的降壓藥物216。子癇：盡快使舒張壓將至90～100mmHg十三、急性左心功能衰竭搶救流程圖患者出現周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭l 呼吸困難 l 粉紅色泡沫樣痰 l 強迫體位 l 大汗煩躁 l 皮膚濕冷 l 雙肺干濕咯音 l 血壓變化 l 意識障礙緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環是否充分l 神志是否清楚無上述情況或經處理解除危及生命的情況后l 取坐位，雙腿下垂l 高流量吸氧（內加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上l 建立靜脈通道，控制液體入量l 進一步監護心電、血壓、脈搏和呼吸l 心理安慰和輔導鎮靜 l 嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復利尿劑l 呋塞米，液體潴留量少者20～40mg靜脈推注，重度液體潴留者40～100mg靜脈推注或5～40mg/h靜脈滴注，持續滴注呋塞米達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效l 可用雙氫克尿塞（25～50mg Bid）或螺內脂（25～50 mgQd）；也可加用擴張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。小劑量聯合比單獨大劑量應用一種藥物更有效、副作用少擴血管藥物（平均血壓70mmHg）l 硝酸甘油，以20181。g/min開始，可逐漸加量至200181。g/minl 硝普鈉，～5181。g/（kgmin）l 酚妥拉明，每隔10分鐘調整，～2mg/min正性肌力藥物（有外周低灌注的表現或肺水腫者適用，根據平均血壓使用）l多巴酚丁胺，2～20181。g/（kgmin）靜脈滴注l多巴胺，3～5181。g/（kgmin）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害l去甲腎上腺素，～（kgmin）靜脈滴注l腎上腺素，1mg靜脈注射，3～5分鐘后可重復一次，～（kgmin）靜脈滴注洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發生的左室收縮性心衰）l西地蘭，～，2小時后可重復一次其他可以選擇的治療l美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉換酶抑制劑（）l氨茶堿；β2受體激動劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）l糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg靜脈滴注）252。 尋找病因并進行病因治療252。 侵入性人工機械通氣只在上述治療和（或）應用無創正壓機械通氣無反應時應用252。 有條件時，對難治性心衰或終末期心衰病人給予主動脈內球囊反搏252。 可能會使用除顫或透析十四、致命性哮喘搶救流程圖1哮喘發作：發作性伴有哮鳴音的呼氣性困難，胸悶或咳嗽2緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環是否充分l 神志是否清楚有效入院或監護病房無上述情況或經處理解除危及生命的情況后3評估要點l心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓l呼氣流量峰值（PEF）l病史與查體l講話方式l精神狀態4765中度l心率100～120次/分、呼吸20～25次/分、SaO295%lPEF：50%～75%l哮鳴音響亮、彌散l說話常有中斷，時有煩躁l喜坐位輕度l生命體征平穩lPEF75%l呼吸末期散在哮鳴音l說話連續成句l尚安靜/稍有焦慮l可平臥重度l心率120次/分、呼吸25次/分、SaO292%lPEF：33%～50%l哮鳴音響亮、彌散l大汗淋漓、煩躁不安l端坐呼吸、單字發音危重l心率120次/分（減慢或無）、呼吸30次/分（可以減慢或無）、SaO292%lPEF：33%l哮鳴音減弱甚至消失（沉默肺）l嗜睡或昏迷1098l高流量吸氧，可用面罩，保持血氧飽和度95%以上l吸入快速β受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特羅氣霧劑，15～20分鐘重復使用l糖皮質激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉40～200mg/d靜脈滴注l注意通暢氣道l吸氧（選用）l吸入β受體激動劑l口服糖皮質激素l抗膽堿藥（選用）l吸入β受體激動劑l吸入糖皮質激素惡化惡化11有效12有效13回家治療或門診治療l建立大靜脈通道、充分補充血容量并保持氣道濕化l監護心電、血壓、脈搏和呼吸，記出入量l立即進行血氣分析、血電解質檢測l條件允許進行胸部X線檢查排出氣胸。發現氣胸穿刺或閉式引流l脫離可疑過敏源門診或住院治療14有效后續治療l抗膽堿藥：l腸外應用腎上腺素或特布他林等（，共三次）l必要時復查血氣分析無效16呼吸支持（多用于危重患者）l氣管插管和機械通氣指征：PEF持續下降、低氧/高碳酸血癥不斷加重、意識障礙、呼吸抑制及對抗面罩給氧和無創通氣等l盡快請相關專家會診惡化17有效后續處理：反復評估病情變化l復查血氣分析，調整呼吸支持參數l抗膽堿藥：l腸外應用腎上腺素或特布他林等（如皮下注射、霧化吸入）有效15突發咯血或者可疑咯血十五、大咯血的緊急搶救流程圖l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管氣道阻塞緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環是否充分l 神志是否清楚呼吸異常呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經處理解除危及生命的情況后l 絕對臥床休息，側臥位，患側向下避免誤吸和窒息，嚴格限制探視l 高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l 建立靜脈通道，緊急配血和備血l 進一步監護心電、血壓、脈搏和呼吸l 一般不鎮咳，劇咳妨礙止血時，可待因或右美沙芬15~30mg小量出血l 臥床休息、觀察l 口服地西泮10mg Tidl 維生素K3 4mg Tidl 擇期性影像、內鏡檢查出血量評估大咯血：一般認為24小時500ml以上或一次咯血100ml以上鎮靜 l 地西泮5~10mg或嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復藥物止血：l 垂體后葉素：3~10 U加入生理鹽水20ml中10分鐘緩慢注射（無效可重復），~。l 酚妥拉明：有垂體后葉素禁忌者可選用。~。保證平均動脈壓70mmHg為宜l 凝血功能障礙者或肝功能不全者：魚精蛋白注射液50~100mg加入生理鹽水40ml中靜脈滴注。l 其他可選用的藥物：維生素K3 4mg 肌注；立止血（1Ku）；云南白藥、阿托品、654生長抑素、止血芳酸等補充血容量l 快速補液或輸血：早期、快速、足量補液三原則l 有凝血障礙可以給予新鮮冷凍血漿，血小板糖皮質激素（可短期少量應用）：甲潑尼龍琥珀酸鈉20~40mg/d反復大咯血，上述處理無效l CT、支纖鏡、血管造影檢查l 纖維支氣管下治療等介入或手術治療1經口嘔出血性物，伴有心悸、頭昏、面色蒼白、暈厥、休克等癥狀十六、嘔血搶救流程圖2緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸　　*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環是否充分　*神志是否清楚無上述情況或經處理解除危及生命的情況后34低危（小量出血） l普通病房觀察 Bid或奧美拉唑20mg Qd l擇期內鏡檢查次緊急評估：有無高危因素l年齡＞60歲 l休克、低體位性低血壓 l血壓、心率、血紅蛋白 l出血量l伴隨疾病 l意識障礙加重無有：中高危5l快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和500～1000ml膠體液體（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補充血容量l緊急配血備血。出血過度，血紅蛋白100g/L時應考慮緊急輸血；可酌情選用紅細胞或新鮮全血、血漿l補充液體后血壓仍不穩，可選用血管活性藥（如多巴胺）l糾正凝血障礙：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品）6l絕對臥床休息，頭偏向一側，口于最低位避免誤吸，拒探視l建立大靜脈通道，可能需要建立多個靜脈通道l禁食至病情穩定，記每小時出入量（特別是尿量）l高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l監護心電、血壓、脈搏和呼吸l大出血者主張置胃管，抽吸負壓勿超過50mmHg且不宜放置過久l鎮靜：地西泮5～10mg肌肉或靜脈注射7快速的臨床分層評估與鑒別l病史：既往消化性潰瘍、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾體類抗炎藥或抗凝劑史；飲酒