執(zhí)業(yè)醫(yī)師年度技能考試試題doc(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 ） ④ 飲食習(xí)慣、二便情況如何，有無黑便（1分） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 內(nèi)科診治情況（1分） ② 影像學(xué)檢查和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無潰瘍病和胃腸道疾病史（1分） 2. 有無肝膽胰等上腹部臟器疾病史（1分） 3. 有無藥物過敏史（1分） 試題編號：030 簡要病史：男性，42歲，反復(fù)上腹脹滿2個月，伴嘔吐隔夜食物2周 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：幽門梗阻（胃十二指腸潰瘍并發(fā)） 總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ① 嘔吐時間、次數(shù)及與腹脹關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量（3分） ② 誘發(fā)因素及伴隨癥狀（有無口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分） ③ 發(fā)病后進(jìn)食、睡眠、二便及體重變化情況（2分） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 上消化道造影，胃鏡檢查結(jié)果（1分） ② 內(nèi)科治療情況（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無胃、肝、膽病史（2分） 2. 有無藥物過敏史（1分） 1病歷分析例題－右額顳急性硬膜外血腫 ［病例摘要］ 男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。體檢：BP 13980mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski39。s Sign陽性。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫　(二)診斷依據(jù) 1. 有明確的外傷史 二、鑒別診斷(5分)　　：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT三、進(jìn)一步檢查(4分) 頭顱CT平掃四、治療原則(3分) 急診行開顱血腫清除術(shù)2右髖關(guān)節(jié)后脫位 ［病例摘要］ 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治。患者身體素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。　　骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位　(二)診斷依據(jù) 1. 典型的受傷機制 ，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷二、鑒別診斷(5分) （骨折機制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）三、進(jìn)一步檢查(4分)　　右髖正側(cè)位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折四、治療原則(3分)　　，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定　　，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張早期手術(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定3右肱骨髁上骨折 ［病例摘要］ 女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫(yī)　急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感覺運動正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）　(二)診斷依據(jù) 　　(10歲以下) ，并觸及骨折近端　　二、鑒別診斷(5分) 肘關(guān)節(jié)后脫位三、進(jìn)一步檢查(4分) 右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原則(3分) 手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定45周4張力性氣胸［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp 80/50mmHg，脈搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率　148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　 　(二)診斷依據(jù) 1. 外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2. （左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）　　（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鑒別診斷(5分)　　（多半無紫紺，休克等）　　（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等　　(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)　　(無浮動胸壁，無反常呼吸等)三、進(jìn)一步檢查(4分)　　，閉式引流 　　　、Bp持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等四、治療原則(3分)　　，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2　　、閉式引流，必要時開胸探查　　，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓5心包堵塞(血心包） ［病例摘要］男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷　 既往體健：無心肺疾疾患。查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　(血心包） 　　(不能除外心包堵塞型) 　(二)診斷依據(jù) 　　BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快) 4分二、鑒別診斷(5分)　　:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、T波改變,心律失常,CPKMB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變 　　：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡 　　：進(jìn)行性出血，快速死亡 　　、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診 三、進(jìn)一步檢查(4分)　　：磷酸肌酸激酶同功酶(CPKMB)和酸脫氫酶 　 CT 　　(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)四、治療原則(3分)　　，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 　　，心包引流 　　(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者) 　　 6異位妊娠破裂出血［病例摘要］ 女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，45/35天，量多，無痛經(jīng)，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm6cm6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)()，后陷凹不飽滿。化驗：尿妊娩(177。),Hb 90g/L, WBC 109/L, Plt 145109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　　　 　(二)診斷依據(jù) 　　，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 　　 　　，子宮左后可觸及包塊 　　，后陷凹有液性暗區(qū) 二、鑒別診斷(5分)　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 　　：急性闌尾炎、穿孔 　　3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 三、進(jìn)一步檢查(4分)　　1. 后穹窿穿刺 　　2. 尿、糞常規(guī) 　　 四、治療原則(3分)　　，必要時輸血，抗休克 　　，清洗腹腔，左輸卵管切除 備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700177。ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1177。cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約33cm(如孕50天的胎囊)，右附件()，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。7右輸尿管結(jié)石 ［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月　　3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白（+），RBC3050/高倍,WBC24/高倍，血肌肝141umol/L, 尿酸596mmol/L(正常90360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右腎盂擴張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴張,。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，,上段輸尿管顯著擴張。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　(尿酸結(jié)石)　　，腎功能輕度受損　(二)診斷依據(jù) 　　,活動后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史 　　2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 　　3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張 　　。 二、鑒別診斷(5 分) 　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4 分) 　　　　四、治療原則(3分) 8左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮 ［病例摘要］ 　　男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余　　6個月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯。現(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞2030個/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個大小不等液性區(qū)，腎實質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴張，膀胱容量小于50ml。腹平片(),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮　(二)診斷依據(jù) 　　，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿　　、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無效3. 左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶　　 超、IVP 提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷(5分)　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分) 　　晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天四、治療原則(3分)　　　　　　，無效時可手術(shù)切除9上消化道出血 ［病例摘要］ 　男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，12次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音35次/分［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　： 　 　　、腹水 　(二)診斷依