執業醫師年度技能考試試題doc-資料下載頁

　　

【正文】 　　 　　，總膽管探查，引流　　備注：B超：肝大小形態正常，肝內膽管可見擴張，，壁增厚，20－結腸癌 ［病例摘要］女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月3月前無明顯誘因，排便次數增多，36次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約48cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音()，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+), 109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。［分析］一、診斷及診斷依據(8分)　(一)診斷 結腸癌　(二)診斷依據　　，便次增加　　，便潛血(+)　　 　　、乏力二、鑒別診斷(5分)　　　　　　3. 阿米巴痢疾三、進一步檢查(4分)　　　　　　四、治療原則(3分)　　　　21－胃癌 ［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫院按“胃炎”進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音()，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］一、診斷及診斷依據(8分)　(一)診斷 胃癌　(二)診斷依據　　、食欲下降、乏力、消瘦　　、劍突下深壓痛　　 　　(+)二、鑒別診斷(5分)　　 　　三、進一步檢查(4分)　　，加活體組織病理　　：了解肝、腹腔淋巴結情況　　3. 胸片四、治療原則(3分)　　，胃癌根治術 　　22－肝癌(原發性，肝細胞性)［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無明顯誘因出現右上腹鈍痛，為持續性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當地醫院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉我院。患者發病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發熱(℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發育正常，營養一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺()。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, AFP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實質性占位性病變，8cm， 肝內外膽管不擴張。［分析］一、診斷及診斷依據(8分)　(一)診斷 肝癌(原發性，肝細胞性)　(二)診斷依據　　，伴納差，體重下降　　 　　，TBIL上升，GGT上升，AFP上升　 　 超所見二、鑒別診斷(5分)　　　 　：血管瘤，腺瘤等三、進一步檢查(4分)　　，鋇灌腸檢查　 　 　　四、治療原則(3分)　　　　 　　3. 肝移植23－梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌 ［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發現皮膚發黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發熱等表現，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 　mmol/L,B超提示肝內膽管擴張，膽囊1386cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史查體：℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發育良好，營養中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音35次/分。輔助檢查：Hb102g/L, 109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(),HbsAg(), 肝功能、B超檢查已如上述。［分析］一、診斷及診斷依據(8分)　(一)診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大　(二)診斷依據　　，伴體重下降　　，DbiL及GGT 均增高　　，B超示肝內膽道擴張二、鑒別診斷(5分)1. 內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎　：一般有疼痛及炎癥表現　　：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等三、進一步檢查(4分)　　，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況　　，有條件時作：ERCP　　(經皮經肝膽道造影)四、治療原則(3分)　　 　　24－梗阻性黃疸：膽道腫瘤 ［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。1月前無明顯誘因，出現明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發熱，經對癥治療后即緩解，反復發作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。查體：發育營養正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征()，無移動性濁音，腸鳴正常。本院B超：肝內膽管擴張，，膽總管內未見結石。實驗室檢查：109/L, HGB134g/L,中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/ 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 。［分析］一、診斷及診斷依據(8分)　(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤　　　　　 膽道結石待除外　(二)診斷依據 　　　　(DBIL)升高，尿膽紅素陽性　　 超示肝內膽管擴張 　　，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷(5分)　　1. 內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎　　2. 膽道炎癥或結石　　3．肝胰腫瘤三、進一步檢查(4分)　　：CT或MRI 　 　 (經皮經肝膽道造影)協助四、治療原則(3分)　　 切除腫瘤或引流　　：經皮經肝膽道引流備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌25梗阻性黃疸 膽總管結石 ［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發作性腹痛，黃疸，發熱 3個月而入院患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發燒38℃左右，次日發現鞏膜、皮膚黃染，于當地醫院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史查體：一般情況好，發育營養中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(),肝區無叩痛，移動性濁音()，腸鳴音正常實驗室檢查：?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素()， TBIL(總膽紅素), (), DBIL(直接膽紅素)(正常值)；B超：肝臟大小形態正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管［分析］一、診斷及診斷依據(8分)　(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結石　(二)診斷依據 1. 間歇發作性腹痛，伴有黃疸、發燒，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現　　　　 　　 超示膽總管可疑擴大二、鑒別診斷(5分)　　，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸　　：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主三、進一步檢查(4分)　　、膽紅素檢查　　：CT、鋇餐　　四、治療原則(3分)　　 總膽管切開探查，引流 　　備注：總膽管下端結石，經ETP切開取石26－缺鐵性貧血　消化道腫瘤 ［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個月兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發現面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。　　查體：℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。化驗：Hb75g/L，1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，%， 109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136109/L,大便隱血(+)，尿常規()，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl。［分析］一、診斷及診斷依據(8分)　(一)診斷 　　 (二)診斷依據 　　：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關鐵的化驗支持診斷　　：依據：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發生貧血，體重略有減輕二、鑒別診斷(5分)　　　 　　　 　 　三、進一步檢查(4分)　　 　　、鋇灌腸或纖維腸鏡　　) 　　四、治療原則(3分)　　，若為消化道腫瘤應盡快手術 　　　　，可輸濃縮紅細胞27－慢性再生障礙性貧血 ［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：Hb 45g/L,RBC 1012/L,%,WBC 109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl, 總鐵結合力280μg/dl，尿常規(),尿Rous試驗陰性。［分析］一、診斷及診斷依據(8分)　(一)診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大　(二)診斷依據 　　：半年多貧血癥狀和出血表現 　　：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大　　：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高 1分　　，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性二、鑒別診斷(5分)　　(MDS)　 　(PNH) 1分　　 　　三、進一步檢查(4分)　　　　　　 1分　　(肝功異常不能用雄性激素)四、治療原則(3分)　　：如成分輸血，造血生長因子　　：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環：6542，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強的松，左旋咪唑 　　:辯證施治28－系統性紅斑狼瘡 ［病例摘要］女性，21歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L, 網織紅細胞7%。睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關節疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經正常查體：℃,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，質軟無壓痛，脾側位可及，雙膝關節輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。化驗：H82g/L,1012/L, %, 109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124109/L,尿蛋白(+)，RBC38/高倍，尿膽紅素()，尿膽原陽性，尿隱血()，尿Rous試驗()，大便常規()，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片()［分析］一、診斷及診斷依據(8分)　(一)診斷 　　(溫抗體型，繼發性)　　(SLE)？　(二