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慢性病健康管理doc(編輯修改稿)

2025-08-14 04:42 本頁面

　

【文章內容簡介】評估與報告個人血壓評估與報告個人膳食評估與指導報告個人身體活動水平評估與指導報告（3）體重管理1）管理對象在管理人群中，應將超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）作為本項目體重管理對象并納入體重管理。2）管理內容第一步身體活動指導。進行身體活動指導時，醫生可通過與管理對象的溝通，按照其自身生活習慣及運動條件，選擇自己所喜歡的運動方式，并確定運動時間，制定并實施個性化的、以“周”為單位的“身體活動指導方案”。管理對象還需根據自己的執行情況進行“1周增加的身體活動”記錄，并將結果定期反饋給醫生，以便醫生進行隨訪和督導。第二步膳食指導。管理對象在進入體重管理前，醫生根據其當前膳食能量攝入情況及設定的身體活動能量消耗目標，從九套“1周膳食記錄表”中，按照能量循序遞減的原則，選擇一種合適的能量配方，制定出平衡膳食指導方案。管理對象按照選定的“1周膳食記錄表”，記錄下自己每周膳食能量攝入情況，并定期將結果反饋給醫生。第三步隨訪管理。醫生根據管理對象膳食指導方案和身體活動指導方案的執行情況判斷其依從性，對于依從性不佳者需要進行有針對性的心理輔導，或應適當調整處方。隨訪時，醫生還應對其體重、腰圍進行測量，并將測量結果與其前次測量結果進行比較，判斷體重的變化情況，并通過“體重監測記錄表”體現。由于要隨時跟蹤個體膳食處方和身體活動處方的執行情況，隨訪的間隔時間不宜過長，原則上不要超過2周。（4）隨訪管理原則上慢性病高危人群隨訪頻度至少每半年1次。對已進入項目管理半年的高危個體應再次收集其管理信息，完成基本管理工作，并提供個性化的膳食和身體活動、戒煙等行為指導。“慢性病管理信息系統”在完成每次隨訪管理操作后，將會通過“醫生提示”自動與管理對象預約下次隨訪時間。慢性病患者（高血壓、糖尿病）管理（1）健康信息收集利用“管理信息表”，對確定要納入管理的、已診斷的原發性高血壓和2型糖尿病患者，重點收集其有關膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等方面的信息，并再次測量其身高、體重、腰圍和血壓等指標，同時檢測空腹血糖（FBG）、血總膽固醇（TC）、血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)等指標。（2）高血壓患者的管理1）高血壓患者的健康管理針對患者的相關信息，利用“慢性病管理信息系統”完成個人慢性病風險分類評估、體重評估、膳食評估以及身體活動水平評估與指導等基本管理工作，并按照《中國高血壓防治指南》中相關標準進行血壓分類，完成個人血壓評估報告。按照《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》中高血壓患者健康管理要求，進一步評估患者是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg、舒張壓≥110mmHg、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時，經緊急處理后轉診，2周內主動隨訪轉診情況。2）高血壓患者的規范管理高血壓危險分層參照高血壓患者危險分層信息表（見表2）內容，對進入管理的高血壓患者按照高血壓危險分層標準（見表3）進行分級，并進行危險分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危4個等級。生活方式行為干預根據衛生部《慢性病管理業務信息技術規范（2011版）》相關要求，考慮高血壓患者的實際情況和特殊情況，重點關注：a膳食指導原則。一是關注食鹽總量，以每人每日不超過6克作為目標；二是鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；三是動物性食物攝入量應適當，膳食脂肪供能比例不超標（25～30%）等。b身體活動指導原則。應結合患者的血壓分層確定，如運動項目、活動時間和強度等，并避免運動中發生

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