醫療質量管理與持續改進方案培訓資料doc(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 ，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。檢查標準4：加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務?？己朔椒ǎ簷z查急診質量全程監控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）按照要求急診科設置為獨立的醫療區域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫，不斷完善急救工作流程。（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決，科質控小組定期檢查執行情況。（3）急診科每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。（4）建立創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘的各項質量指標（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環節職責明確，落實規范。檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。考核方法：質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫師執行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。質控標準6：急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整?？己朔椒ǎ嘿|控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。改進措施：（1） 經常性開展急診搶救醫療文書書寫的規范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫師會診；遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。（2） 及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。（3） 急診門診處方藥嚴格按照規范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張處方不能多于5種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。質控標準7：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。考核方法與改進措施：（1）加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。（五）重癥監護病房醫療質量持續改進方案檢查標準1：重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作，保障診療工作需要。考核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫護人員準入制度情況。改進措施：（1）加強重癥監護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業化、合理化。達到床位與醫師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質量指標，確保臨床工作需要。（2）重癥監護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態；按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用；嚴格執行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：建立健全重癥監護病房質量管理制度，并組織實施。考核方法與改進措施：（1） 進一步完善科室各項規章制度，（制度目錄）組織醫護人員學習并嚴格執行，構建質量保障體系。檢查標準3：醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）完善重癥監護病房的醫師、護士準入制度（重癥監護醫師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫師資格；護士均經過重癥監護專業培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應具有主治醫師資格。（2）定期組織醫護人員進行重癥監護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫護人員業務水平。檢查標準4：嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準?？己朔椒ǎ嚎礃藴?、制度文件，查看運行病歷，檢查執行標準和制度的情況。改進措施：（1） 制訂重癥病人入、出重癥監護病房標準，按標準收治或轉出病人。（2） 加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。檢查標準5：加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監控?？己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。改進措施：（1） 嚴格執行《醫院感染管理辦法》，發揮臨床感染監控小組的作用，制定重癥監護病房的感染控制制度、措施和應急預案。（2） 嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。（3） 組織醫護人員定期參加醫院舉辦的醫院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執行醫院抗菌藥物合理使用管理制度和監控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。（4） 對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監控。檢查標準6：加強運行病歷監控與管理，落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率?？己朔椒ǎ撼椴檫\行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利，并有記錄。改進措施：（1） 加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規范。（2） 加強運行病歷監控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。（3） 定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。（六）感染性疾病科醫療質量持續改進方案檢查標準1：感染性疾病科建設符合規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。考核方法與改進措施：（1）感染性疾病科的布局、設施和工作流程嚴格遵循衛生部《醫院感染管理辦法》的要求，并取得衛生行政部門驗收合格的文件。（2）嚴格執行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應的控制措施。（3）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。考核方法：查看相關法律、法規、規章和規范文件；突發醫院感染事件應急預案；預防和控制傳染病的措施。改進措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫院感染管理辦法及突發醫院感染事件應急預案。制定科室管理制度和人員職責。堅決落實《醫院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規章制度，制訂傳染病防治工作流程與規范。（2）根據感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規、消毒隔離工作制度和手衛生規范。定期抽查醫護人員操作，查看無菌操作常規及消毒隔離制度執行情況。（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛生和防護。（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。 患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒, 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。（6）室內桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次 。用過的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉至?？漆t院。（8）嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》的規定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫療廢物交接登記工作。（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。（10） 病歷、化驗單等用紫外線消毒后發出。檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫療質量與安全管理和持續改進”的學習，提高醫療質量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質量與安全。（2）嚴格執行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫院網絡直報系統進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓?？己朔椒ǎ翰榭纯剖议_展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。改進措施：（1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。有效預防和