神經內科臨床路徑(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 癲癇臨床路徑（2009年版）一、癲癇臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為癲癇（ICD10：G40）：部分性癲癇發作，全面性癲癇發作（二）診斷依據。根據《臨床診療指南神經內科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社） 。：包括遺傳、外傷、發熱和動脈硬化等因素。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南神經內科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。（四）臨床路徑標準住院日為714天。（五）進入路徑標準。：G40癲癇疾病編碼。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后所必需的檢查項目：、尿常規、大便常規； 、電解質、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； ，心電圖；（包括Flair相）或CT；。（七）藥物選擇。：（1）一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮等；（2）二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。：應依發作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。：禁忌證、可能的副作用、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等）、藥物之間的相互作用以及藥物來源和費用等。（1）局灶性發作：卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（2）全面性發作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（3）肝功能損害患者：慎用丙戊酸鈉。（4）腎功能損害患者：根據患者情況適當減少抗癲癇藥物用量。（5）過敏體質患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物。（6）育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡西平）、拉莫三嗪，孕前3個月和孕初3個月每日加用葉酸5mg。（7）老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量。（8）兒童患者：按公斤體重計算抗癲癇藥物用量。（八）出院標準。 ，藥物治療方案確定，可門診隨訪。（九）變異及原因分析。1. 癲癇發作可能為非癲癇性發作，經住院檢查和觀察確認后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。，轉入癲癇持續狀態臨床路徑。90二、癲癇臨床路徑表單適用對象：第一診斷為癲癇（ICD10：G40）：部分性癲癇發作，全面性癲癇發作患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：714天時間住院第1天住院第2天住院第34天主要診療工作□ 詢問病史，體格檢查□ 查看既往輔助檢查：影像學、腦電圖等□ 初步診斷，初步明確發作形式□ 向患者及家屬交待病情，與患者溝通，了解其治療目的□ 開化驗單及相關檢查單□ 確定抗癲癇藥物治療方案□ 完成首次病程記錄等病歷書寫□ 上級醫師查房，書寫上級醫師查房記錄□ 明確癲癇診斷和癲癇發作類型或癲癇綜合征□ 分析引起癲癇的病因□ 向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查□ 記錄并分析發作形式和發作頻率□ 根據患者病情、既往輔助檢查結果等確認或修正治療方案□ 上級醫師查房，書寫上級醫師查房記錄□ 記錄并分析發作形式和發作頻率□ 必要時修正診斷和治療方案□ 根據患者病情及輔助檢查結果等決定是否請神經外科會診□ 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果重點醫囑長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 口服藥物臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、大便常規 □ 肝腎功能、電解質、血糖、肌酶、血脂、傳染性疾病篩查□ 腦電圖，心電圖□ 頭顱MRI或CT□ 有條件者可行血藥濃度測定長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 口服藥物臨時醫囑：長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 口服藥物臨時醫囑：□ 神經外科會診主要護理工作□ 入院介紹及制度宣教□ 入院護理評估□ 指導患者及家屬相關注意事項□ 書寫護理病歷□ 協助行視腦電圖或頻腦電監測的患者做好檢查前準備□ 健康教育□ 運用安全流程，進行安全護理□ 督導服藥，避免自行減藥及停藥□ 書寫護理記錄□ 健康教育□ 根據醫囑督導服藥□ 做好安全護理□ 記錄發作情況□ 健康教育：針對具體情況作個體化指導疾病變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名時間住院第512天住院第613天 住院第714天（出院日）主要診療工作□ 三級醫師查房，完成病程記錄和查房記錄□ 觀察患者癲癇發作情況及病情變化，評價藥物治療效果以及是否需要調整藥物□ 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果□ 特殊癲癇綜合征者需與神經外科協商有否具有手術指征□ 記錄會診意見□ 對內科治療者，根據發作類型和綜合癥分類調整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診□ 向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項□ 書寫病程記錄及出院小結□ 確定為難治性局灶性癲癇患者，致癇灶定位明確，可轉入神經外科□ 轉科病人書寫轉科錄□ 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項□ 患者辦理出院手續，出院□ 轉科病人辦理轉科手續重點醫囑長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 口服藥物臨時醫囑□ 神經外科會診長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 口服藥物臨時醫囑：□ 明日出院或轉科出院醫囑：□ 出院帶藥□ 門診隨診主要護理工作□ 根據醫囑督導服藥□ 做好安全護理□ 記錄發作情況□ 健康教育：針對具體情況作個體化指導□ 做好出院指導□ 完成出院病歷書寫□ 健康教育①遵醫囑進行用藥指導②選擇適合的鍛煉方法及工作，避免危險活動，防止意外傷害③指導定期癲癇門診隨診□ 出院帶藥服用指導□ 特殊護理指導□ 告知復診時間和地點□ 交待常見的藥物不良反應，囑其定期癲癇門診復診病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名重癥肌無力臨床路徑（2009年版）一、重癥肌無力臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為重癥肌無力（ICD10：）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），即活動后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重”。：新斯的明試驗陽性；肌電圖低頻重復電刺激衰減10%以上，高頻無遞增；血清AChR抗體陽性或陰性。（Osserman）：I眼肌型，IIA輕度全身型，IIB中度全身型，III急性重癥型，IV遲發重癥型，V肌萎縮型。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。 ：各型重癥肌無力均適用。：適用于激素療效欠佳或不能耐受者。：用于危象期、胸腺切除術前準備或難治性重癥肌無力輔助治療。：用于危象期、胸腺切除術前準備或難治性重癥肌無力輔助治療。：適用于伴胸腺增生的全身型患者，女性首選；伴胸腺瘤的各型患者；18歲以上藥物治療效果不明顯的全身型。（四）臨床路徑標準住院日為24周。（五）進入路徑標準。：。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。：（1）血常規、尿常規、大便常規。（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血氣分析、免疫五項+風濕三項、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸腺CT（平掃+增強）、心電圖。（4）肌電圖+神經傳導速度+重頻電刺激（低頻、高頻）。（七）選擇用藥。：溴吡斯的明等。：（1）沖擊療法；（2）小劑量遞增法。:可選用硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢霉素、他克莫司等。：補鈣、補鉀、胃粘膜保護劑等。（八）出院標準。 。（九）變異及原因分析。（肺部、泌尿系、腸道等），導致住院時間延長、費用增加。，可能出現病情短期加重，導致住院時間延長、費用增加。，轉入相應臨床路徑。二、重癥肌無力臨床路徑表單適用對象：第一診斷為重癥肌無力（ICD10：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：24周時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 行疲勞試驗、新斯的明試驗□ 評估患者的吞咽和呼吸功能□ 完善檢查□ 做出初步診斷，進行Osserman分型□ 告知該病禁用和慎用藥物□ 完成首次病程記錄和病歷資料□ 上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄□ 肌力檢查□ 實施檢查項目并評估檢查結果□ 根據患者病情制定免疫治療方案□ 向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案，簽署應用激素或丙球或免疫抑制劑的知情同意書等□ 主任醫師查房，完成上級醫師查房記錄□ 肌力檢查□ 胸腺CT讀片有無胸腺異常，必要時請胸外科會診重點醫囑長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 膽堿酯酶抑制劑臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、大便常規□ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血氣分析、免疫五項+風濕三項、感染性疾病篩查□ 胸腺CT，心電圖□ 肌電圖+神經傳導速度+重頻電刺激（低頻、高頻）□ 有條件者行AChR抗體檢查長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 膽堿酯酶抑制劑□ 激素治療□ 免疫抑制劑□ 輔助藥物治療臨時醫囑：□ 根據情況可選用丙種球蛋白靜滴長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 膽堿酯酶抑制劑□ 調整激素□ 免疫抑制劑□ 輔助藥物治療臨時醫囑：□ 輔助藥物治療□ 根據情況可選用丙種球蛋白靜滴主要護理工作□ 觀察患者一般狀況□ 營養狀況□ 肢體、吞咽功能評價□ 患者宣教□ 觀察患者病情變化□ 嚴格執行醫囑□ 肢體、吞咽功能評價□ 患者宣教□ 觀察患者病情變化□ 嚴格執行醫囑□ 肢體、吞咽功能評價□ 患者宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名　　　時間住院第412天住院第1327天住院第1428天（出院日）主要診療工作□ 三級醫師查房，完成上級醫師查房記錄□ 肌力檢查□ 觀察有無激素應用后的病情惡化□ 通知患者及其家屬明天出院□ 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期□ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案□ 向患者交代出院注意事項□ 通知出院處□ 開出院診斷書□ 完成出院記錄□ 告知出院后激素減量方案及相關免疫抑制劑治療方案重點醫囑長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 膽堿酯酶抑制劑□ 調整激素□ 免疫抑制劑臨時醫囑：□ 輔助藥物治療□ 根據情況可選用丙種球蛋白靜滴長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 飲食□ 膽堿酯酶抑制劑□ 調整激素□ 免疫抑制劑臨時醫囑：□ 復查異常化驗指標□ 輔助藥物治療□ 調整激素劑量□ 監測血糖和餐后2小時血糖□ 通知患者明日出院臨時醫囑：□ 出院帶藥□ 門診隨診主要護理工作□ 觀察患者病情變化□ 嚴格執行醫囑□ 肢體、吞咽功能評價□ 患者宣教□ 觀察患者病情變化□ 嚴格執行醫囑□ 肢體、吞咽功能評價□ 患者宣教□ 出院帶藥服用指導□ 特殊護理指導□ 告知復診時間和地點□ 交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名　　　病毒性腦炎臨床路徑（2010年版）一、病毒性腦炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為病毒性腦炎（ICD10：A86/）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。，病前1–3周有/無病毒感染史。、頭痛、癲癇發作、精神改變、意識障礙和/或神經系統定位體征等腦實質受損征象。（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。、局灶性或彌漫性病變。，白細胞和蛋白質正常或輕度增高，糖和氯化物正常；無細菌、結核菌和真菌感染依據。（三）治療方案的選擇。根據《臨