神經(jīng)內(nèi)科體格檢查(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 －生命體征靈無(wú)改變 敏 無(wú)改變 遲無(wú)改變 鈍 可有改遲變 鈍 有改變 消失 消失（二）、臨床意義：對(duì)意識(shí)的觀察在神經(jīng)科臨床上十分重要，意識(shí)障礙一般見于腦部病變，如顱高壓或腦外傷意識(shí)障礙程度突然加深，常提示病情惡化，急需處理。全身其他系統(tǒng)的疾病也可導(dǎo)致意識(shí)障礙應(yīng)注意鑒別。二、腦膜刺激征（一）、檢查法：頸強(qiáng)直——患者仰臥，檢查者用手抬起患者頭部。正常人頸軟，無(wú)抵抗，下頜能觸及胸部。如不能則為頸強(qiáng)直?？四岣瘢↘ernig）征——患者仰臥，使其下肢在髖及膝關(guān)節(jié)處屈曲成直角，再將其小腿在膝關(guān)節(jié)處伸直，如有抵抗或疼痛，使伸直角度小于135176。時(shí)即為陽(yáng)性。布魯金斯基（Brudzinski）征——病人仰臥，兩下肢自然伸直，醫(yī)生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，若膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)有反射性屈曲即為陽(yáng)性。（二）、臨床意義：腦膜刺激征出現(xiàn)表示腦膜受到刺激，常見于各種腦膜炎、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)壓增高等。三、腦神經(jīng)（1）、第Ⅰ對(duì)（嗅神經(jīng)）嗅神經(jīng)司嗅覺。其感受器在鼻粘膜，嗅覺中樞位于大腦的顳葉。檢查方法：讓患者閉眼，用手指壓閉一側(cè)鼻孔，然后用易于揮發(fā)、對(duì)粘膜無(wú)強(qiáng)烈刺激物質(zhì)，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出。（2）、第Ⅱ?qū)Γㄒ暽窠?jīng)）①、檢查法：視野——手試法粗測(cè)，患者背光與檢查者對(duì)面而坐，相距約60厘米，測(cè)試左眼時(shí)，患者以右手遮其右眼，以左眼注視檢查者的右眼，檢查者以食指或其他試標(biāo)在兩人中間位置分別從上內(nèi)、下內(nèi)、上外和下外的周圍向中央移動(dòng)，直至患者看見為止，并與檢查者本人的正常視野比較。②、臨床意義：視野的變化可分為視野縮小和盲點(diǎn)兩類。局部性縮小可分為偏盲和象限盲。雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲，見于視交叉后視通路病變，如腫瘤壓迫或腦血管病等。雙顳側(cè)偏盲，見于視交叉中部受損，如垂體瘤、顱咽管瘤的壓迫。（3）、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)（動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)）①、檢查法：瞳孔——注意其大小、形狀、對(duì)稱性、光反射和調(diào)節(jié)反射。正常瞳孔圓形，大小在3~4毫米（隨年齡、光線強(qiáng)弱等條件而變），兩側(cè)相等。觀察瞳孔光反射時(shí)，可令患者向遠(yuǎn)方注視，以光源從側(cè)面照射瞳孔，正常瞳孔應(yīng)縮小。眼球運(yùn)動(dòng)——囑患者頭部不動(dòng)，雙眼隨檢查者手指向各個(gè)方向移動(dòng)。②、臨床意義：動(dòng)眼神經(jīng)損害，臨床上表現(xiàn)為患側(cè)上瞼下垂，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球向內(nèi)、上、下方運(yùn)動(dòng)受限。動(dòng)眼神經(jīng)損害常見于顱高壓所致的顳葉鉤回疝形成時(shí)，此時(shí)患者神志喪失，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)法觀察，故臨床上瞳孔的觀察有十分重要的意義。瞳孔縮小可見于交感神經(jīng)麻痹。外展神經(jīng)麻痹時(shí)眼球外展受限或不能。（4）、第Ⅴ對(duì)（三叉神經(jīng)）①、檢查法：感覺——以針、棉簽以及盛有冷、熱水的試管分別測(cè)試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛覺、觸覺和溫度覺，注意內(nèi)外側(cè)對(duì)比，左右兩側(cè)對(duì)比。運(yùn)動(dòng)——觀察雙側(cè)顳肌及咬肌有無(wú)萎縮，然后以雙手觸按顳肌及咬肌，并作咀嚼動(dòng)作；作露齒動(dòng)作，以上下門齒的中縫線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。角膜反射——兩眼分別測(cè)試，囑患者向一側(cè)外上方注視，以捻成細(xì)束的棉絮輕觸對(duì)側(cè)角膜外緣，正常反應(yīng)為雙側(cè)的瞬目動(dòng)作。②、臨床意義：三叉神經(jīng)任何一支發(fā)生病變時(shí)，此支所支配區(qū)域皮膚感覺減退或消失，如眼支受損可出現(xiàn)角膜反射遲鈍或消失。偏側(cè)面部感覺減退并同側(cè)偏身感覺障礙時(shí)，病變常在雙側(cè)內(nèi)囊。腦干病變可引起交叉性感覺障礙、同側(cè)感覺障礙、對(duì)側(cè)感覺障礙，三叉神經(jīng)脊束核部分損害時(shí)，感覺障礙呈同側(cè)洋蔥皮樣分布，并有感覺分離（痛、溫覺消失，觸覺存在）；三叉神經(jīng)第3支運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)同側(cè)咀嚼肌力弱或出現(xiàn)萎縮，張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。（5）、第Ⅶ對(duì)（面神經(jīng)）①、檢查法：觀察患者面部表情肌及其運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，注意兩側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝是否對(duì)稱。②、臨床意義：由于面神經(jīng)核上部（支配面上部肌肉）受雙側(cè)錐體束支配，核下部（支配面下部肌肉）只由對(duì)側(cè)錐體束支配，故面部表情肌癱瘓的表現(xiàn)不同，在臨床上有重要定位意義。（6）、第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對(duì)（舌咽、迷走、舌下神經(jīng)）①、檢查法：注意患者發(fā)音是否清楚，有無(wú)聲嘶、失音，有無(wú)吞咽困難及進(jìn)食反嗆。②、臨床意義：此三對(duì)腦神經(jīng)發(fā)自延髓，在延髓損害時(shí)可以受累，出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難。四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（一）、肌營(yíng)養(yǎng)①、檢查法：注意肌肉有無(wú)萎縮和肥大，應(yīng)兩側(cè)對(duì)比。②、臨床意義：肌萎縮見于周圍性癱瘓，多分布于肢體末端。中樞性癱瘓者少見，但可發(fā)生廢用性萎縮；肌肥大見于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。（二）、肌張力：肌張力(muscletone)是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度，其實(shí)質(zhì)是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時(shí)產(chǎn)生的收縮反應(yīng)，這種收縮是通過反射中樞控制的。①、檢查法：囑患者充分放松，檢查者用手握其肌肉并體會(huì)其緊張程度，然后持患者的肢體作被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)并感受其阻力。②、臨床意義：肌張力增高：觸摸肌肉，堅(jiān)實(shí)感，伸屈肢體時(shí)阻力增加。肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大，見于周圍神經(jīng)炎、前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。（三）、肌力：肌力(musclepower)是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。①、檢查法：檢查時(shí)令患者作肢體伸屈動(dòng)作，檢查者從相反方向給與阻力，測(cè)試被查者對(duì)阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。②、臨床意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)。四）、不自主運(yùn)動(dòng)不自主運(yùn)動(dòng)(abnormalmovements)是指患者意識(shí)清楚的情況下，隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無(wú)目的的異常動(dòng)作，多為錐體外系損害的表現(xiàn)。1．震顫(tremor)為兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動(dòng)作2．舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(ehoreicmovement)，為面部肌肉及肢體的快速、不規(guī)則、無(wú)目的、不對(duì)稱的不自主運(yùn)動(dòng)。3．手足徐動(dòng)(athetosis)為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動(dòng)作，見于腦性癱瘓，肝豆?fàn)詈俗冃院湍X基底節(jié)變性。（五）共濟(jì)失調(diào)機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)，稱共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(coordination)。1．指鼻試驗(yàn) 2．跟膝脛試驗(yàn)3．其他五、感覺系統(tǒng)檢查時(shí)，患者必須意識(shí)清晰，檢查前讓患者了解檢查的目的與方法，以取得充分合作。檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別。感覺功能檢查時(shí)注意患者需閉目，以避免主觀或暗示作用。(一)淺感覺檢查 1．痛覺2．觸覺。3．溫度覺(二)深感覺檢查1．運(yùn)動(dòng)覺2．位置覺，3．震動(dòng)覺(三)復(fù)合感覺檢查復(fù)合感覺是大腦綜合分析的結(jié)果，也稱皮質(zhì)感覺。1．皮膚定位覺2．兩點(diǎn)辨別覺3．實(shí)體覺。4．體表圖形覺六、反射神經(jīng)反射是由反射弧的形成而完成，反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等。(一)淺反射淺反射系刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)。1．角膜反射2．腹壁反射3．提睪反射4．跖反射5．肛門反射(二)深反射刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。檢查時(shí)患者要合作，肢體應(yīng)放松。檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。七、自主神經(jīng)功能檢查自主神經(jīng)可分為交感與副交感兩個(gè)系統(tǒng)，主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管與腺體等活動(dòng)。大部分內(nèi)臟接受交感和副交感神經(jīng)纖維的雙重支配，在大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)下，協(xié)調(diào)整個(gè)機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境的平衡。臨床常用檢查方法有以下幾種。(一)眼心反射(二)臥立位試驗(yàn)(三)皮膚劃痕試驗(yàn)(四)豎毛反射(五)發(fā)汗試驗(yàn)(六)Valsalva動(dòng)作。(七)其他（鐘寧）血尿便三大常規(guī)報(bào)告分析血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)系統(tǒng)紅細(xì)胞(RBC)系統(tǒng)血小板(PLT)情況分析::考慮造血系統(tǒng)疾病如再生障礙性貧血,(1)白細(xì)胞總數(shù)升高A、粒細(xì)胞NEUT%80%:見于細(xì)菌感染,術(shù)后,妊娠后期,車禍,骨折,大量失血前期,燒傷…B、中型細(xì)胞MID%參考值見于:寄生蟲感染,重金屬中毒,傳染性單核細(xì)胞增多癥,、淋巴細(xì)胞LYM%45%見于病毒感染,結(jié)核桿菌感染,淋巴系統(tǒng)白血病（2）白細(xì)胞總數(shù)減少：見于革蘭陰性桿菌感染、病毒感染、寄生蟲感染等；某些血液病等。（1）血紅蛋白(Hb)增加見于真性紅細(xì)胞增多癥,血液濃縮等，減少見于各類貧血(包括繼發(fā)性貧血)（2）紅細(xì)胞壓積(Hct)該指標(biāo)為臨床補(bǔ)液補(bǔ)血容量的重要計(jì)算指標(biāo)（1）血小板計(jì)數(shù)（2）血小板分布寬度（3）血小板平均體積（4）血小板比積尿液檢查主要用于：(1)協(xié)助診斷泌尿系統(tǒng)的各種疾病(2)用于泌尿系以外的其他系統(tǒng)疾病的診斷，(3)某些藥物的監(jiān)測(cè)，糞便常規(guī)檢驗(yàn)紅細(xì)胞●白細(xì)胞●膿球●寄生蟲卵及幼蟲●寄生蟲成蟲●脂肪滴隱血試驗(yàn)及其新進(jìn)展陽(yáng)性見于消化道出血，如消化道潰瘍、惡性腫瘤、腸結(jié)核、傷寒、鉤蟲病等，假陽(yáng)性見于肉食、服用鐵劑者。消化道惡性腫瘤時(shí)，糞便隱血可持續(xù)陽(yáng)性，潰瘍病時(shí)呈間斷性陽(yáng)性。血生化檢驗(yàn)結(jié)果判讀肝功能結(jié)果的判讀ALT與AST主要分布在肝臟的肝細(xì)胞內(nèi)。肝細(xì)胞壞死時(shí)ALT和AST