全民健康保險的緣起與特性(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 出國六個月後返國短期停留之民眾，其具投保資格者，得選擇是否復保々辦理復保者，其保險費仍按月計收々 辦理復保後，視同出國原因 消滅 ，如於辦理復保後再次出國，其出國期間應重新起算。 ? 二 出國期間預計再超過六個月者，是否停保，依全民健康保險法相關規定辦理。 ? 三 停保後出國未滿六個月即行返國者，應依規定補繳保險費。 ? 四 保險對象出國期間，其戶籍若已遷出登記者，即不符投保資格，應依全民健康保險法第十條規定辦理退保。 ? 細則第 38 條 ? 保險對象於停保原因消失後，依下列規定辦理〆一 失蹤者於六個月內尋獲時，應註銷停保， 並補繳保險費 。逾六個月未尋獲者，應溯自停保之月起終止保險，辦理退保手續。 二 出國六個月以上者，自返國之日辦理復保。但出國期間未滿六個月返國者，應註銷停保， 並補繳保險費 。 ? 前項保險對象辦理復保時，投保單位應填具復保申報表一份送交保險人。 復保行政函釋 (衛署健保字第 88014697號 ) ? 依本法施行細則第三十六條規定辦理停保者，如出國未滿六個月返國 短期停留 ，其停留日數合計 未逾三十日 者，免予註銷停保，惟其返國停留日數不得併入出國期間計算々如其返國停留期間合計超過三十日，則仍應依本法施行細則第三十八條第一項第二款規定註銷停保並繳納保險費。 參、投保單位 一、意義 投保單位在全民健保體系中， 非屬保險關係之當事人 ，而係基於本身與保險對象之關係 (如僱傭關係、組織成員等 )或基於法律規定 (第六類保險對象所投保之鄉、鎮、市公所 )之法定代理地位。即 基於法律規定 單方地被要求代理辦理投保、退保、繳納保險費、換領保險憑證等有關手續之義務。但非保險關係的當事人，尌保險關係而言，投保單位只是處於 第三人之地位 。 (167。14) 一 第一類及第二類被保險人，以其服務機關、學校、事業、機構、雇主或所屬團體為投保單位。但國防部所屬被保險人之投保單位，由國防部指定。 二 第三類被保險人，以其所屬或戶籍所在地之基層農會、水利會或漁會為投保單位。 三 第四類被保險人〆 (一 )第八條第一項第四款第一目被保險人，以 國防部 指定之單位為投保單位。(二 )第八條第一項第四款第二目被保險人， 以內政部 指定之單位為投保單位。 四 第五類及第六類被保險人，以其戶籍所在地之鄉 (鎮、市、區 )公所為投保單位。但安置於公私立社會福利服務機構之被保險人，得以該機構為投保單位。 1) 長期欠費洽定其他投保單位 2) 出家僧眾投保事宜 3) 外籍傳教士 4) 非本國籍人士 5) 短期性工作者 6) 訓練機構 7) 第六類被保險人徵得同居共同生活者同意 8) 留職停薪 9) 裁減或資遣人員 長期欠費洽定其他投保單位 ? 第 14條第 5項 投保單位欠繳保險費二個月以上者，保險人得洽定其他投保單位為其保險對象辦理有關本保險事宜。 中央健康保險局洽請其他單位為欠繳保險費投保單位之保險對象代辦全民 健康保險業務作業要點 ? 一 中央健康保險局為依全民健康保險法第十四條第五項規定，對於欠繳保險費二個月以上之投保單位，洽定其他投保單位為其保險對象代辦有關本保險事宜，特訂定本要點 。 ? 二 本要點以 第二類及第三類 欠繳保險費之投保單位為實施對象。 ? 三 本要點所稱代辦，係指該保險對象未轉換投保單位，僅其尌本保險相關事宜，由其他投保單位代為辦理。 ? 四 洽定代辦原則〆 (一 ) 本法第十四條第五項所稱投保單位欠繳保險費二個月以上，係指有下列情形之一者〆 1 投保單位連續 (或不連續 ) 欠繳當月全額保險費達二個月以上。 2 投保單位積欠之保險費累計達最近二個月之應納費額。 3 投保單位連續 (或不連續 ) 欠繳當月部分保險費達二個月以上，經本局通知限期繳納，屆期仍未繳清或依法未申請行政救濟。 ? 應為第六類被保險人 ? 投保單位應為財團法人佛教慈濟事業基金會 ? 依據細則第 22 條 本法第八條第一項第六款第二目所定被保險人，依戶籍法規定設籍於政府登記立案之宗教機構者，得以該宗教機構或所屬當地宗教團體為投保單位。 短期性工作者 ? 細則第 27 條 ? 保險對象原有之投保資格尚未喪失，其從事短期性工作未逾三個月者，得以原投保資格繼續投保。 (目的 :避免短期工作異動頻繁，造成保險對象之不便及行政資源之浪費。 ) (1)符合全民健康保險投保資格的被保險人或眷屬， 都應該以適當身分參加本保險。 如果是利用寒暑假從事未逾三個月之短期性工作 ，且未喪失原有之投保資格者，為避免時常移轉 投保單位之不便，全民健保允許仍以原保險身分 （例如是父母之眷屬）繼續投保。 (2)在學的工讀生，得比照「 部分工時認定原則 」 之規定，視其每週工作時數、到職狀況，在 工讀機構參加全民健康保險。 (3)在學的工讀生，如在二個以上機構工作時， 以其主要工讀機構為投保單位。 ? 速食店、便利商店、超市、飯店等 部份工時員工參加健保資格之認定 ? 一 每個工作日到工者，無論每日工作時數若干，均視為輪派定時到工之勞工，視同專任員工，應由雇主為其投保。 ? 二 非每個工作日到工者，其每週工作時數滿十二小時以上 (含十二小時 )，視同專任員工，應由雇主為其投保。 ? 三 同時於二個以上單位工作之員工，如符合前二項要件者，得選擇工作時間較長或工作所得較高或危險性較大之投保單位。 ﹙ 衛署健保字第 84031133號 ﹚ 留職停薪 ? 一般 留職停薪 ? 細則第 23條第 1項 本法第八條第一項第一款第一目至第三目之被保險人，因故留職停薪者，經徵得原投保單位之同意，得由原投保單位以原投保金額等級繼續投保々被保險人應自付之保險費，按月向其投保單位繳納，投保單位連同其應負擔部分彙繳保險人 。 ? 育嬰留職停薪 ? 細則第 23條第 2項 ? 被保險人依兩性工作帄等法規定申請育嬰留職停薪，並於原投保單位繼續投保者，應以原投保金額等級投保々被保險人應自付之保險費，由保險人依第四十五條規定寄發被保險人繳納。 二、投保單位之義務 1. 成立申報之義務 (細則 28) 2. 爲所屬人員投保及退保之義務 (167。16,細則 33) 3. 負擔保險費之義務 (167。69III) 4. 誠實申報之義務 (167。17,29，細則 39,40,56,70,702,) 個案分析 ? 甲居住於偏僻山區，以打零工維生，由於收入不穩定且無固定雇主，自全民健康保險施行以來一直未曾辦理全民健康保險之加保手續。日前發生車禍，送乙醫院救治經緊急手術後幸無大礙。惟事後醫院發現其未曾辦理健保，此時乙醫院尌發生之醫療費用能向誰請求 ?依據何在 ? ? 社會保險與私法保險之差異 納保之強制性 是否符合被保險人資格 ? 保險義務之起算點 ? 是否符合大赦條款 類別 參加全民健康保險的保險對象 投保單位 被保險人 眷屬 第一類 ＊ 受雇者（含外籍勞工） ＊公職人員、公務人員、私立學校教職員 ＊雇主 ＊自營業主 ＊專技人員自行執業者 ＊配偶 ＊直系血親尊親屬（例如〆父母、祖父 母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父 母等） ＊二親等內直系血親卑親屬、未滿二十 歲或滿二十歲無謀生能力或仍在學尌 讀（限子女、孫子女、外孫子女） ＊以上均需無職業 所屬的機關、學校、公司、團體或個人 第二類 ＊ 職業工會會員、外僱船員 同上 所屬的工會、船長公會、海員總工會 第三類 ＊ 農、漁民、 水利會員 同上 農會、漁會、水利會 第四類 義務役軍人、軍校軍費生、在恤遺眷 無 國防部聯合後勤司令部留守業務署 服替代役期間之役齡男子 無 內政部役政署 第五類 合於社會救助法規定的低收入戶成員 戶籍地的鄉（鎮、市、區）公所 第六類 無職業榮民或榮民遺眷家戶 同第一類眷屬 戶籍地的鄉（鎮、市、區）公所 無職業一般家戶戶長或家戶代表 保險對象類別 負擔比率（ %） 被保險人 投保單位 政府 第一類 公務人員 、 公職人員 本人及眷屬 30 70 0 私校教職員 本人及眷屬 30 35 35 公民營事業、機構等有一定雇主的受雇者 本人及眷屬 30 60 10 雇主、自營業主、專門職業及技術人員自行執業者 本人及眷屬 100 0 0 第二類 職業工人、外僱船員 本人及眷屬 60 0 40 第三類 農民、漁民、水利會會員 本人及眷屬 30 0 70 第四類 義務役軍人、軍校軍費生、在恤遺眷 ,替代役役男 本人 0 0 100 第五類 低收入戶 成員 0 0 100 第六類 榮民、榮民遺眷 之家戶代表 本人 0 0 100 眷屬 30 0 70 其他地區人口 本人及眷屬 60 0 40 肆、保險醫事服務機構 意義 ： 第 55 條 ? 保險醫事服務機構如下〆 一 特約醫院及診所。 二 特約藥局。 三 特約醫事檢驗機構。 四 其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。 ? 前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。 保險醫事服務機構權利與義務 申請資格〆 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 3 條 ? 醫事服務機構或其負責醫事人員有下列情事之一者，於該情事未除去前，不予特約〆一 違反醫療管理相關法規，受停業處分期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。二 違反本保險相關法規，經停止或終止特約期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。三 負責醫事人員經衛生主管機關認定 精神異常 、身體有異狀致不能執行業務者。四 負責醫事人員經保險人實地訪查，並由相關專科醫師認定精神異常、身體有異狀致不能辦理本保險醫療業務者。五 負責醫事人員與保險人尚有未結案件，且拒絕配合協助辦結者。六 負責醫事人員與保險人有債務尚未結清，不同意由保險人於應支付之醫療費用中扣抵者。七 醫事服務機構與受違約處分之保險醫事服務機構，於醫事人員具有同一性者。 一、法定義務 1) 保險病房 ﹙ 167。57,167。74﹚ 2) 收費之管理 ﹙ 167。58,167。75﹚ 3) 查核保險資格 ﹙ 167。59﹚ 4) 不得拒絕醫療服務 ﹙ 167。60﹚ 5) 轉診 ﹙ 167。61,167。71﹚ 6) 配合調查義務 ﹙ 167。62,167。76﹚ 7) 聯合門診中心檢討 ﹙ 167。56﹚ ? 第 58 條 ? 保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。 ? 第 75 條 ? 違反第五十八條之規定者，應退還收取之費用，並按所收取之費用處以五倍之罰鍰。 ? 主 旨〆關於「 病歷製作費 」及「 營養諮詢費 」是否在本保險給付範圍乙案，復請 查照。 ? 說 明〆一 依「全民健康保險醫療費用支付標準」通則暨相關規定，所謂「營養諮詢」非屬診療，係屬支援性醫療行為，已含括於病房費、管灌飲食 費、全靜脈營養注射劑處方之藥事服務費等費用內，不另單獨計費。 ? 二 依省市衛生主管機關所訂醫院論所收費標準，「掛號費 (或稱掛號及病歷管理費 ) 」已含「病歷製作