全民健康保險(xiǎn)的緣起與特性-資料下載頁(yè)

　　

【正文】 ，另有眷屬四口，則每月應(yīng)自付的保險(xiǎn)費(fèi)多少 ?投保單位負(fù)擔(dān)保費(fèi)多少 ? ? 31,800%30%(1+3)=1,736 ? 31,800%60%(1+)=1,545 第五項(xiàng) 安全準(zhǔn)備金 ? 安全準(zhǔn)備金之來(lái)源 ? ，為求帄衡，應(yīng)提列安全準(zhǔn)備金， 其來(lái)源如下 ﹙ 167。63I﹚ 一 由每年度保險(xiǎn)費(fèi)收入總額百分之五範(fàn)圍內(nèi)提 撥々其提撥率，由主管機(jī)關(guān)定之。 二 本保險(xiǎn)每年度收支之結(jié)餘。 三 保險(xiǎn)費(fèi)滯納金。 四 本保險(xiǎn)安全準(zhǔn)備所運(yùn)用之收益。本保險(xiǎn)年度 收支發(fā)生短絀時(shí)，應(yīng)由本保險(xiǎn)安全準(zhǔn)備先行 填補(bǔ)。 第 64 條 ? 政府得開(kāi)徵菸酒社會(huì)健康保險(xiǎn)附加捐，將收入提列為安全準(zhǔn)備。前項(xiàng)實(shí)施辦法，由主管機(jī)關(guān)會(huì)同中央財(cái)政主管機(jī)關(guān)定之，並不受財(cái)政收支劃分法有關(guān)條文規(guī)定之限制。 ? 菸酒稅法第 22條第 1項(xiàng) 菸品另徵健康福利捐，其應(yīng)徵金額如下 ︰ 一 紙菸 ︰ 每千支徵收新臺(tái)幣二百五十元。二 菸絲 ︰每公斤徵收新臺(tái)幣二百五十元。三 雪茄 ︰ 每公斤徵收新臺(tái)幣二百五十元。四 其他菸品 ︰ 每公斤徵收新臺(tái)幣二百五十元。前項(xiàng)所徵健康福利捐金額，應(yīng)於本法公布實(shí)施二年後，重新檢討 。 菸酒社會(huì)健康保險(xiǎn)附加捐 社會(huì)福利彩劵收益 第 65 條 ? 政府應(yīng)提撥社會(huì)福利彩券收益之一定比例，提列為本保險(xiǎn)安全準(zhǔn)備。 ? 前項(xiàng)實(shí)施辦法，由主管機(jī)關(guān)會(huì)同中央財(cái)政主管機(jī)關(guān)定之，並不受財(cái)政收支劃分法有關(guān)條文規(guī)定之限制。 公益彩券發(fā)行條例第 6 條第 2項(xiàng) ? 發(fā)行機(jī)構(gòu)應(yīng)將各種公益彩券發(fā)行之盈餘專(zhuān)供政府補(bǔ)助國(guó)民年金、全民健康 保險(xiǎn)準(zhǔn)備、社會(huì)福利及慈善等公益活動(dòng)之用。 健保特約義務(wù)體系 給付義務(wù) 附隨義務(wù)〆輔導(dǎo)和宣導(dǎo) (17條 ) 不真正義務(wù)〆簽約時(shí)之查核 主給付義務(wù)〆主要辦理事項(xiàng) 醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療費(fèi)用 從給付義務(wù)〆附帶辦理事項(xiàng) 身分核對(duì) 協(xié)助代辦事項(xiàng) 配合檢查 誠(chéng)實(shí)申報(bào) (26條 ) (710,20條 ) 第三節(jié)保險(xiǎn)給付與醫(yī)療費(fèi)用支付 全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療辦法 (民國(guó) 91年 08月 22日修正 ) 第一項(xiàng) 保險(xiǎn)給付 一、給付項(xiàng)目 (一 )保險(xiǎn)事故發(fā)生 第 31 條 ? 保險(xiǎn)對(duì)象發(fā)生疾病、傷害或生育事故時(shí)，由保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)依本保險(xiǎn)醫(yī)療辦法，給予門(mén)診或住院診療服務(wù)々醫(yī)師並得交付處方箋予保險(xiǎn)對(duì)象至藥局調(diào)劑。 ? 前項(xiàng)醫(yī)療辦法，由主管機(jī)關(guān)擬訂，報(bào)請(qǐng)行政院核定後發(fā)布之。 ? 第一項(xiàng)藥品之交付，依藥事法第一百零二條之規(guī)定辦理。 (二 )預(yù)防保健服務(wù) 第 32 條 ? 本保險(xiǎn)為維護(hù)保險(xiǎn)對(duì)象之健康及促進(jìn)原住民地區(qū)暨山地離島地區(qū)之醫(yī)療服務(wù)，主管機(jī)關(guān)應(yīng)訂定預(yù)防保健服務(wù)項(xiàng)目與實(shí)施辦法及原住民地區(qū)暨山地離島地區(qū)醫(yī)療服務(wù)促進(jìn)方案。前項(xiàng)原住民地區(qū)暨山地離島地區(qū)之範(fàn)圍，由主管機(jī)關(guān)定之。 全民健康保險(xiǎn)預(yù)防保健實(shí)施辦法 (民國(guó) 93年 07月 23日修正 ) ? 第二條 ? 全民健康保險(xiǎn) (以下簡(jiǎn)稱(chēng)本保險(xiǎn) ) 預(yù)防保健實(shí)施對(duì)象及提供保險(xiǎn)給付時(shí)程分列如下〆 一、兒童預(yù)防保健服務(wù)〆 (一 ) 未滿一歲給付四次，每次間隔二至三個(gè)月。 (二 ) 一歲以上至未滿二歲給付二次。 (三 ) 二歲以上至未滿三歲給付乙次。 (四 ) 三歲以上至未滿四歲給付乙次。 (五 ) 四歲以上至未滿七歲給付乙次。 二、成人預(yù)防保健服務(wù)〆 (一 ) 四十歲以上至未滿六十五歲，每三年給付乙次。 (二 ) 六十五歲以上，每年給付乙次。 (三 ) 三十五歲以上且罹患小兒麻痺者，每年給付乙次。 三、婦女子宮頸抹片檢查〆 三十歲以上，每年給付乙次。 四、孕婦產(chǎn)前檢查〆 (一 ) 妊娠第一期〆於妊娠未滿十七週，給付二次。 (二 ) 妊娠第二期〆於妊娠十七週至未滿二十九週，給付二次。 (三 ) 妊娠第三期〆於妊娠二十九週以後，給付六次。 五、兒童牙齒預(yù)防保健服務(wù)〆 未滿五歲之兒童，每年至多給付二次，每次間隔一百八十天以上。 六、婦女乳房檢查服務(wù)〆 五十歲以上至未滿七十歲婦女，每二年給付乙次。 七、其他經(jīng)主管機(jī)關(guān)認(rèn)定，有利於本保險(xiǎn)而配合採(cǎi)行之預(yù)防保健措施。 二、尌醫(yī)程序 全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療辦法 保險(xiǎn)憑證 第 3 條 ? 保險(xiǎn)對(duì)象至保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)尌醫(yī)，應(yīng)繳驗(yàn)下列文件〆一 保險(xiǎn)憑證。二 國(guó)民身分證或其他足以證明身分之文件。前項(xiàng)第一款所稱(chēng)保險(xiǎn)憑證，於六歲以上保險(xiǎn)對(duì)象，為其全民健康保險(xiǎn)卡々於未滿六歲保險(xiǎn)對(duì)象，為其兒童健康手冊(cè)。 第 5 條 ? 保險(xiǎn)對(duì)象因分娩、緊急傷病尌醫(yī)，因故未能及時(shí)繳驗(yàn)保險(xiǎn)憑證或身分證件者，保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)先行提供醫(yī)療服務(wù)，收取保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，並開(kāi)給保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目明細(xì)表及收據(jù)々保險(xiǎn)對(duì)象於尌醫(yī)之日 起七日內(nèi) (不含例假日 ) 補(bǔ)送保險(xiǎn)憑證或身分證件時(shí)，保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)於保險(xiǎn)憑證上補(bǔ)行註記尌醫(yī)紀(jì)錄，並將所收保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用退還。 同一療程 ? 第 12 條 ? 保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)於同一療程之診療，應(yīng)於保險(xiǎn)憑證尌醫(yī)紀(jì)錄欄內(nèi)註記一次，如為同一醫(yī)師併行其他診治，不得另行註記。 ? 前項(xiàng)同一療程，係指下列診療項(xiàng)目，自首次治療日起至次月底前，施行之連續(xù)治療療程〆 (一 ) 洗腎、精神疾病社區(qū)復(fù)健治療、精神科 心理治療 、活動(dòng)治療、康樂(lè)治療、產(chǎn)業(yè)治療、職能治療、高壓氧治療、癌癥放射線治療、化學(xué)治療、 減敏治療 及其他經(jīng)保險(xiǎn)人指定之診療項(xiàng)目。 ? (二 ) 西醫(yī)復(fù)健治療、皮癥照光治療、簡(jiǎn)單傷口連續(xù)二日內(nèi)之換藥、三日內(nèi)同一針劑之注射、 牙結(jié)石清除 、牙體復(fù)形、拔牙治療、中醫(yī)針灸、傷科及脫臼整復(fù)同一診斷需連續(xù)治療者及其他經(jīng)保險(xiǎn)人指定之診療項(xiàng)目，且以六次以?xún)?nèi)治療為限。 ? 牙醫(yī)同部位之 根管治療 ，其同一療程，係指自首次治療日起至次月底前，施行之 連續(xù)六次 以?xún)?nèi)治療療程。 健保醫(yī)字第 85004488號(hào) 民國(guó) 85年 03月 14日 同一療程事宜 主 旨〆公告增列修訂部分西醫(yī)同療程範(fàn)疇，並自本 (八十五 ) 年四月一日起實(shí)施 。 公告事項(xiàng)〆 一 增列同療程部分〆因病情需要每日或每日數(shù)次至特約院所注射同一針 劑，以三日為同一療程。 二 修訂同一療程部分〆西醫(yī)一般處置後之簡(jiǎn)單傷口，修訂以二日內(nèi)之換藥為同一療程。 三 同一療程內(nèi)，初次診治受理掛號(hào)時(shí)，健?？▽メt(yī)紀(jì)錄欄內(nèi)應(yīng)蓋一格院 所日期戳章，同療程第二次以後 (含第二次 ) 之治療，健?？ㄉ喜豁櫳w戳章，病患應(yīng)部分負(fù)擔(dān)費(fèi)用亦僅於第一次尌診繳交一次，特約醫(yī)療 院所診察費(fèi)列報(bào)一次，其餘視實(shí)際診療項(xiàng)目申報(bào)費(fèi)用。 處方用藥 第 35 條 ? 本保險(xiǎn)處方用藥，每次以不超過(guò) 三日份用量 為原則，外用藥一次得給予五日份用量々偏遠(yuǎn)地區(qū)，得視病情需要，給予 最高七日份 用量々對(duì)於慢性病人，按病情需要，一次得給予三十日以?xún)?nèi)之用藥量。 第 41 條 ? 本保險(xiǎn)處方箋有效期間為三日，慢性病連續(xù)處方箋有效期間為 三個(gè)月 ，自處方開(kāi)立之日起算々逾期保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)不得調(diào)劑，亦不得申報(bào)此項(xiàng)藥事服務(wù)費(fèi)及藥費(fèi)。慢性病連續(xù)處方箋之總調(diào)劑日份至多為 九十二日 々同一處方箋，得分次調(diào)劑々每次調(diào)劑之用藥量，依第三十五條之規(guī)定。 第 44 條 ? 藥品之處方，醫(yī)師 如未註明不可替代 ，藥師 (藥劑生 ) 得以相同價(jià)格或低於原處方藥品價(jià)格之同成分、同劑型、同劑量其他廠牌藥品替代 。 第 39 條 下列項(xiàng)目之費(fèi)用不在本保險(xiǎn)給付範(fàn)圍〆 一 依其他法令應(yīng)由政府負(fù)擔(dān)費(fèi)用之醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。 二 預(yù)防接種及其他由政府負(fù)擔(dān)費(fèi)用之醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。 三 藥癮治療、美容外科手術(shù)、非外傷治療性齒列矯正、 預(yù)防性手術(shù)、人工協(xié)助生殖技術(shù)、變性手術(shù)。 四 成藥、醫(yī)師指示用藥。 五 指定醫(yī)師、特別護(hù)士及護(hù)理師。 六 血液。但因緊急傷病經(jīng)醫(yī)師診斷認(rèn)為必要之輸血，不在此限。 七 人體詴驗(yàn)。 八 日間住院。但精神病照護(hù)，不在此限。 九 管灌飲食以外之膳食、病房費(fèi)差額。 一○ 病人交通、掛號(hào)、證明文件。 一一 義齒、義眼、眼鏡、助聽(tīng)器、輪椅、拐杖及其他非 具積極治療性之裝具。 一二 其他經(jīng)主管機(jī)關(guān)公告不給付之診療服務(wù)及藥品。 ? 主 旨〆邇來(lái)貴所轄內(nèi)發(fā)現(xiàn)日本腦炎病患，函請(qǐng)將該項(xiàng)疫苗納入健保給付乙案， 復(fù)如說(shuō)明，請(qǐng)查照。 ? 說(shuō) 明〆 ? 一 復(fù)貴所本 (八十七 ) 年九月四日八十七彰市民字第六四七一○號(hào)函 。 ? 二 由於日本腦炎疫苗屬預(yù)防接種，依健保法第三十九條規(guī)定，不在本保 險(xiǎn)給付範(fàn)圍。又日本腦炎疫苗產(chǎn)生之神經(jīng)性傷害是不可回復(fù)的，是否追加一劑日本腦炎疫苗或推行成人自費(fèi)接種，頇有較完整安全性之相關(guān)資料做評(píng)估，目前行政院衛(wèi)生署將俟收集各國(guó)接種日本腦炎疫苗後產(chǎn)生副作用的相關(guān)數(shù)據(jù)後再?zèng)Q定之。 參考法條〆全民健康保險(xiǎn)法 第 39 條 () 第二項(xiàng) 醫(yī)療費(fèi)用給付 ?總額支付制度意義 ︰ 是指付費(fèi)者與醫(yī)療供給者，尌特定範(fàn)圍的醫(yī)療服務(wù)，如牙醫(yī)門(mén)診、中醫(yī)門(mén)診，或住院服務(wù)等，預(yù)先以協(xié)商方式，訂定未來(lái)一段期間（通常為一年）內(nèi)健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)總支出（預(yù)算總額），以酬付該 服務(wù)部門(mén)在該期間內(nèi)所提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，並藉以確保健康保險(xiǎn)維持財(cái)務(wù)收支帄衡的一種醫(yī)療費(fèi)用支付制度 。 ?緣由 ︰ 醫(yī)療費(fèi)用之支付制度，採(cǎi)「論量計(jì)酬」(fee for service) ，造成過(guò)量及過(guò)當(dāng)之醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)嚴(yán)重虧損，爲(wèi)改善財(cái)務(wù)問(wèn)題，於醫(yī)療給付面設(shè)計(jì)以「總額支付制度」代之。 第 47 條 ? 本保險(xiǎn)年度醫(yī)療給付費(fèi)用總額，由主管機(jī)關(guān)於年度開(kāi)始六個(gè)月前擬訂其範(fàn)圍，報(bào)請(qǐng)行政院核定。 第 54 條 ? 第四十七條至第五十條之規(guī)定得分階段實(shí)施，其施行日期，由主管機(jī)關(guān)定之々未施行前，醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)之每點(diǎn)支付金額，由主管機(jī)關(guān)定之。 健保法條文依據(jù) 主 旨〆公告九十三年度全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療給付費(fèi)用總額及其分配。 依 據(jù)〆全民健康保險(xiǎn)法第四十九條暨行政院衛(wèi)生署九十二年十二月二十四日衛(wèi)署 健保字第○九二○○六六四五八號(hào)函。 公告事項(xiàng)〆 一 九十三年度全民健康保險(xiǎn)牙醫(yī)門(mén)診、中醫(yī)門(mén)診、西醫(yī)基層、醫(yī)院每人醫(yī)療給付費(fèi)用成長(zhǎng)率，及其他部門(mén)醫(yī)療給付費(fèi)用總額增加額度如下〆 (一 ) 牙醫(yī)門(mén)診每人醫(yī)療給付費(fèi)用成長(zhǎng)率為 ％ (附件一 ) 。 (二 ) 中醫(yī)門(mén)診每人醫(yī)療給付費(fèi)用成長(zhǎng)率為 ％ (附件二 ) 。 (三 ) 西醫(yī)基層每人醫(yī)療給付費(fèi)用成長(zhǎng)率為 ％ (附件三 ) 。 (四 ) 醫(yī)院每人醫(yī)療給付費(fèi)用成長(zhǎng)率為 ％ (附件四 ) 。 (五 ) 其他部門(mén)醫(yī)療給付費(fèi)用總額增加十億元， 採(cǎi)支出目標(biāo)制， 由中央健康保險(xiǎn)局管控 (附件五 ) 。 二 九十三年度全民健康保險(xiǎn)每人醫(yī)療給付費(fèi)用成長(zhǎng)率經(jīng)計(jì)算後為 ％。 三 九十三年度全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療給付費(fèi)用總額計(jì)算公式如下〆 九十三年度全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療給付費(fèi)用總額＝九十三年度全民健康保險(xiǎn)每人醫(yī)療給付費(fèi)用 實(shí)際保險(xiǎn)對(duì)象人數(shù) 九十三年度全民健康保險(xiǎn)每人醫(yī)療給付費(fèi)用＝九十二年度全民健康保險(xiǎn)每人醫(yī)療給付費(fèi)用 ? .「牙醫(yī)門(mén)診總額支付制度」 ? .「中醫(yī)門(mén)診總額支付制度」 ? .「西醫(yī)基層總額支付制度」 ? .「醫(yī)院總額支付制度」 ? 我國(guó)總額支付制度在實(shí)際運(yùn)作上，係採(cǎi) 支出上限制（ Expenditure cap） 即預(yù)先依據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本及其服務(wù)量的成長(zhǎng)，設(shè)定健康保險(xiǎn)支出的 年度預(yù)算總額 ，醫(yī)療服務(wù)是以相對(duì)點(diǎn)數(shù)反映各項(xiàng)服務(wù)成本，惟每點(diǎn)支付金額是採(cǎi)回溯性計(jì)價(jià)方式，由預(yù)算總額除以實(shí)際總服務(wù)量（點(diǎn)數(shù)）而得々當(dāng)實(shí)際總服務(wù)量點(diǎn)數(shù)大於原先協(xié)議的預(yù)算總額時(shí)，每點(diǎn)支付金額將降低，反之將增加。由於固定年度總預(yù)算而不固定每點(diǎn)支付金額，故可精確控制年度醫(yī)療費(fèi)用總額。 ? 發(fā)文單位〆中央健康保險(xiǎn)局發(fā)文字號(hào)〆健保醫(yī) 字第 0930049524 號(hào)發(fā)文日期〆民國(guó) 93 年 09 月 02 日 ? 要旨〆公告醫(yī)院總額預(yù)算部門(mén)每月醫(yī)療費(fèi)用暫付及核付作業(yè)之每點(diǎn)支付金額訂定原則 ? 主 旨〆公告醫(yī)院總額預(yù)算部門(mén)每月醫(yī)療費(fèi)用暫付及核付作業(yè)之每點(diǎn)支付金額訂定原則。 ? 依 據(jù)〆依據(jù)全民健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)審查辦法第七條第三款及第十條 第二項(xiàng)暨行政院衛(wèi)生署九十三年八月二十六日衛(wèi)署健保字第○九三○○三五一六二號(hào)函辦理。 ? 公告事項(xiàng)〆實(shí)施醫(yī)院總額預(yù)算部門(mén)所屬保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)，每月醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)案件之 暫付及核付作業(yè)之每點(diǎn)支付金額，依「最近一季結(jié)算每點(diǎn)支付金額計(jì)算， 並以不高於○〃九元為限」辦理，並俟各季結(jié)算時(shí)，予以沖抵醫(yī)療費(fèi)用。 參考法條〆全民健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)審查辦法 第 10 條 ()