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心臟瓣膜置換術后抗凝治療策略(編輯修改稿)

2026-03-10 18:18 本頁面

　

【文章內容簡介】尿酸胺碘酮奧美拉唑對乙酰氨基酚、肝素、高血糖素 ? ? 減低作用 : ? 維生素 K 安眠藥雌激素口服避孕藥利福平灰黃素 ? 干擾作用不確定的藥物： ? 維生素 C、苯妥英鈉、消膽胺、同化激素如苯丙酸諾龍、去氫甲基睪丸素等。 ? ? 華法林藥物影響處理策略 ? 有顯著干擾作用的應避免使用，如維生素 K； ? 有的可用替代藥，如用安定取代安眠藥，丙磺舒代替別嘌呤醇； ? 需要長期用的如女性避孕藥，可在開始加入時，化驗幾次凝血酶原時間，以決定是否要增加香豆素類用量，停用后再化驗幾次凝血酶原時間，以決定是否需要減少香豆素類用量，一般并不復雜； ? 短期增加某種藥物，如感冒藥，臨時注射幾天廣譜抗生素或用氯霉素，則不必調整香豆素類用量，一般不至于干擾很大； ? 中成藥由于成分復雜，難以確定其影響，因此如無特殊情況，建議少用復方中藥。確需使用者，應增加 PT/INR監測次數，及時調整華法林用藥。華法林藥動學和藥效學的影響 ? 華法林是立體異構體的消旋混合物，血漿中華法林以 RW和 SW兩種形式存在。 ? RW和 SW在血漿中均與白蛋白高度結合（結合率分別為 97%和99%）。二者最初均在肝臟代謝，有不同的代謝途徑。他們的游離型抗凝作用各不相同，其中 SW的抗凝作用是 RW的 4~5倍。其原因與含有細胞色素 P450(CYP)2C9基因型病人的 SW體內代謝弱于 RW有關。這也部分說明了不同病人之間相同治療劑量的華法林產生巨大抗凝差異性的原因。 ? RW和 SW的半衰期分別為 45h（ 20~72h）和 33h（ 18~34h）。華法林兩種立體異構體不同的代謝方式和藥物對二者的不同影響也是產生華法林個體藥效差異的原因之一。性別、體重及年齡的影響 ? 研究表明在治療范圍內，性別與華法林服用劑量及 PT/INR間無明顯相關。 ? 藥物流行病學的研究也證實影響華法林服用劑量的因素是病人的年齡而不是體重，指出體重對華法林的維持劑量是一個極微弱的決定因素。 ? 在治療范圍內，華法林服用劑量、體重與 PT/INR之間的相關性無顯著意義相關。 ? 按年齡段分組（每隔 10年）， 30歲以下組與其他各年齡組間華法林服用劑量差別均有顯著意義 (P)，其他各年齡組間差異無顯著意義。 35歲以下病人所需劑量約為 75歲以上病人的 1倍。 ? 老年人對華法林的需要量比青年人低。其原因可能與肝臟代謝及合成機能隨年齡增長而減退有關，且不排除酶或凝血因子活性變化等因素的影響。 ? 實驗室影響檢驗因素直接影響其效果的直觀性，正確性。因此應注意：正確采取血標本，采血量要準確，一般抽血 ml，加%枸櫞酸鈉，充分搖勻，避免發生凝血，并應在 30分鐘內送檢以保證檢驗結果準確。飲食的影響 ? 病人術后的飲食可干擾華法林的抗凝作用，但并非直接，一般干擾很小。 ? 術后早期，全身情況好轉，肝功恢復正常后，胃納增加一個階段后常應增加服藥量，特別是經常吃菠菜、青菜、蕃茄、菜花、鮮豌豆等蔬菜量較大，或經常吃較多肉食如豬肝，或水果等，因這些副食晶中含維生素 K較多，可使凝血酶原時間減短。但在抗凝劑量調整階段以后，正常飲食和生活習慣中，飲食對抗凝的影響并不重要。 ? 策略：出院后不必改變飲食的習慣，一般不限制飲食，但應避免一個階段的飲酒或酗酒，或者長期單調地吃一種富含維生素 K的蔬菜，幾天或幾周不變。如能注意避免一般不會出現明顯影響，則不必因飲食而化驗凝血酶原時間或調整香豆素類用藥量。 ? 疾病的影響 ? 脂肪痢與膽道阻塞、饑餓、急性病毒性肝炎、甲狀腺功能亢進、外科術后、感染高熱等疾病可使維生素 K的吸收減少，因而華法林抗凝作用增強。 ? 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，減弱華法林抗凝作用 ? 充血性心力衰竭時，肝臟制造維生素 K所依賴的凝血因子的功能受損，對口服抗凝劑的敏感性也提高，應減少劑量，常需推遲抗凝，服藥前先化驗凝血酶原時間，這種情況在術后早期可發生，尤其是術前合并三尖瓣病變或相對性關閉不全，周圍淤血，肝腫大肝功能差或腹水者。 ? 心肌梗塞及肺栓塞病人對口服抗凝劑的耐受力低，凝血酶原時間也可很快達到延長。地域及種族的影響

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