心理診斷技能(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 少已 2年，在這 2年中，很少有持續(xù) 2個月的心境正常間歇期。 持續(xù)性心境障礙診斷標準 (1)環(huán)性心境障礙診斷標準（雙向情感障礙）： 情感高漲與情感低落交錯發(fā)作 1）癥狀標準 反復出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標準。 2）嚴重標準： 社會功能受損較輕。 3）病程標準： 符合癥狀標準和嚴重標準至少已 2年，但這 2年中，可有數(shù)月心境正常間歇期。 其他心境障礙 (1)意識障礙（可稱譫妄性躁狂） （略） (2)伴軀體癥狀： 在抑郁發(fā)作中，有顯著的軀體癥狀與自主神經(jīng)癥狀，而無相應的軀體疾病可以解釋，有時甚至掩蓋了抑郁癥狀，有人稱之 隱匿性抑郁癥 （但國際上未公認） 二、神經(jīng)癥 定義：是一組主要表現(xiàn)為 焦慮 、 恐懼 、強迫 、 疑病 或 神經(jīng)衰弱 癥狀的精神障礙。 本障礙有一定 人格基礎 ，起病常受 心理、社會因素影響 。 癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎 ，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力， 自知力存在 ，病程多遷延。 神經(jīng)癥共同特征 （ 舊稱神經(jīng)官能癥 ， 一組非精神病性 ， 功能性障礙 。 ） （ 1） 人格因素 ,心理社會因素為主致病 ,非應激障礙 。 （ 2） 屬機能性障礙 （ 功能性 ） ， 非器質(zhì)性 。 （ 3） 具有精神和軀體兩方面癥狀 。 （ 4） 具有一定的人格特質(zhì)基礎但非人格障礙 。 （ 5） 各亞型有其特征性的臨床相 。 （ 6） 癥狀 可逆 ,外因壓力大時加重 ,反之減輕或消失 。 （ 7） 社會功能相對良好 。 （ 8） 自知力充分 . 注意： （ 1）神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、軀體和腦疾病，稱 神經(jīng)癥樣綜合征 或 類神經(jīng)癥樣反應。 （ 2）神經(jīng)癥好發(fā)年齡為青壯年，如中年以后首次發(fā)病的，要排除器質(zhì)性疾病的類神經(jīng)癥樣反應。 （ 3）引起神經(jīng)癥的心理社會因素中關鍵在于“心理沖突”。 ①心理沖突有常形與變形之分。 心理沖突的常形有二個特點： ⅰ 心理沖突與現(xiàn)實處境直接聯(lián)系，為重要的生活事件（夫妻不和，離還是不離？）； ⅱ 心理沖突帶明顯的道德性質(zhì)，沖突的一方面具道德性，另一面的不道德性。 ②心理沖突的變形有二個特點： ⅰ 心理沖突與現(xiàn)實處境無明顯聯(lián)系，為生活中的雞毛蒜皮（服還是不服安眠藥？）； ⅱ 心理沖突不帶明顯的道德色彩。 心理沖突的變形是神經(jīng)癥性的。 心理沖突的常形是一般心理問題或心理生理障礙的常見原因，而不是神經(jīng)癥的原因。 神經(jīng)癥分類。依其主要臨床表現(xiàn)，可分為： （ 1）神經(jīng)衰弱 ：（腦和軀體功能衰弱為特征） （ 2）焦慮癥： [驚恐障礙（急性）； 廣泛性焦慮障礙（慢性） ] （ 3）恐怖癥： [場所 ~；社交 ~；特定 ~] （ 4）強迫癥： [強迫思維；強迫行為兩類 ] （ 5）軀體形式障礙 ： [疑病癥 ；軀體化障礙 ；軀體形式的植物功能紊亂 ；軀體形式的疼痛障礙 ] 神經(jīng)癥診斷標準 CCMD3 癥狀標準：至少下列 1項：（ 1）恐懼；（ 2）強迫癥狀；（ 3）驚恐發(fā)作；（ 4）焦慮；（ 5）軀體形式癥狀；（ 6）軀體化癥狀；（ 7）疑病癥狀；（ 8）神經(jīng)衰弱癥狀。 病程標準：符合癥狀標準至少 3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。 嚴重標準：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦 ,促使其主動求醫(yī)。 排除標準 ： 排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精分癥、偏執(zhí)性精神病、心境障礙等。 神經(jīng)癥的診斷評定： （許又新 ） （ 1）病程： 不到 3個月為短程， 評分 1； 3個月到 1年為中程， 評分 2； 1年以上為長程， 評分 3。 （ 2）精神痛苦程度： 輕度者病人自己可以主動設法擺脫，評分 1；中度者病人自己擺脫不了，需借別人幫助或處境的改變才能擺脫， 評分 2；重度者病人幾乎完全無法擺脫，即使別人安慰開導他或陪他娛樂或易地休養(yǎng)也無濟于事， 評分 3。 （ 3）社會功能： 能照常工作 學習以及人際交往只有輕微妨礙者 評分 1； 中度社會 功能受損 害者工作學習或人際交往效率顯著下降，不得不減輕工作或改變工作，或只能部分工作，或某些社會場合不得不盡量避免， 評分 2； 重度社會功能受損害者完全 不能工作 學習，不得不休病假或退學，或某些必要的社會交往完全回避， 評分 3。 如果總分為 3，可以認為還不夠診斷為神經(jīng)癥；如果 總分大于 6， 神經(jīng)癥的診斷可以成立 ； 45分為可疑病例，需進一步觀察確診。 注：對精神痛苦和社會功能的評定， 至少需要考慮近 3個月的情況才行。 神經(jīng)癥分類 （ 1）恐懼癥（恐怖癥） ①定義： 過分 和 不合理地懼怕外界客體 或處境為主的神經(jīng)癥。對某些場境、場合產(chǎn)生不必要的恐懼。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時往往 伴有顯著的焦慮 和 自主神經(jīng)癥狀 。病人 極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。 ②病因 ： ⅰ 遺傳：與遺傳有一定關系，危險率 10%左右； ⅱ 條件反射理論：某些無害的事物或情境與令人害怕的刺激多次重疊出現(xiàn)，形成條件反射，因而獲得了引起焦慮的性質(zhì)，成為患者恐怖的對象。 ⅲ 精神分析理論：認為恐怖癥是起源于童年期的性心理沖突。 ⅳ 生化：約 50%的社交恐怖癥有血漿腎上腺素含量的升高。 ③ 恐怖性 N的特點 害怕與處境不相稱； 感到痛苦，并伴植物 N癥狀； 對懼怕處境回避，直接導致社會功能損害。 病程達 3個月。 （有具體的恐怖對象并回避， 發(fā)生在恐怖對象出現(xiàn)時！） ④恐懼癥分類（三大類） ⅰ 場所恐懼癥： 害怕在廣場、閉室、黑暗或擁擠的場所、船艙、火車廂等。害怕沒有即刻能用的出口。 ⅱ 社交恐懼癥： 害怕社交場合、人際接觸。常伴自我評價低和害怕批評。 ⅲ 特定恐懼癥： 害怕上述二類以外的特定物體或情景（如昆蟲、鼠、蛇等或黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術、尖銳鋒利物品） （ 2）焦慮癥 ①定義： 一種 內(nèi)心緊張不安 ，預感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應付的不愉快情緒體驗。一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。 主要分為 驚恐障礙 和 廣泛性焦慮 兩種。 注： 恐懼在面臨“危險”時發(fā)作，焦慮發(fā)作在“危險或不利”情況來臨之前。 ②病因 ⅰ 遺傳：焦慮傾向作為人格特點至少有一部分是由遺傳決定的。有焦慮傾向的人在不良社會環(huán)境影響或應激狀態(tài)下，較易產(chǎn)生病理性焦慮。盡管引起焦慮的直接原因是社會或環(huán)境因素，但其潛在原因是遺傳。危險率為 15—25%。 ⅱ 生化：乳酸鹽含量增高、蘭斑核興奮和去甲腎上腺素含量增加（驚恐發(fā)作）、苯二氮卓受體功能減退（廣泛性焦慮）。 ⅲ 心理：精神分析理論認為焦慮是對未認識到的 “危險 ”的一種反應。行為理論認為焦慮是通過學習獲得的對可怕情境的條件反射。 ③焦慮性神經(jīng)癥的特點： 焦慮的情緒體驗 。 焦慮的身體表現(xiàn)： ⅰ 運動性不安， ⅱ 植物 N癥狀： 呼吸、消化、循環(huán)。 如：出汗、心跳、心慌、顫抖、皮膚發(fā)冷、發(fā)熱感、緊束感等。 ④注意：焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的。凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應診斷為焦慮綜合征。 其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、或者強迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮， 不應診斷為焦慮癥！ ⑤驚恐障礙（焦慮癥之一 ） ⅰ 定義：以反復的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并 不限于某一特定的場合 ， 不可預測性 。因而與恐懼癥不同。 驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。 ⅱ 驚恐障礙診斷標準（ CCMD3） 癥狀標準： 符合神經(jīng)癥診斷標準； 驚恐發(fā)作需符合以下 4 項： A、發(fā)作無明顯誘因、無相關的特定情境，發(fā)作不可預測； B、發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀； C、發(fā)作時表現(xiàn)強烈恐懼、焦慮，及明顯的植物神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗； D、發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。 ⅲ 驚恐障礙診斷標準（ CCMD3） 嚴重標準： 因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。 病程標準： 在 1個月內(nèi)至少有 3次驚恐發(fā)作 ，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù) 1個月 。 排除標準： 恐懼癥、抑郁癥、軀體疾病如：癲癇、心臟病、甲亢等。 ⑥ 廣泛性 （ 焦慮癥之 二 ） ⅰ 定義： 一種廣泛而持續(xù)的焦慮，表現(xiàn)為 缺乏明確對象和具體內(nèi)容的擔心吊膽 ，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的 植物神經(jīng)癥狀 、 肌肉緊張 ，及 運動性不安 。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。 ⅱ 廣泛性焦慮診斷標準（ CCMD3） A癥狀標準： a符合神經(jīng)癥診斷標準； b以持續(xù)的 原發(fā)性焦慮癥狀 為主，并符合下列 2項： 經(jīng)常或持續(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽； 伴 植物神經(jīng)癥狀 或 運動性不安 。 B嚴重標準： 社會功能受損，病人難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。 C病程標準： 符合癥狀標準至少已 6個月 。 D排除標準： 排除甲亢、高血壓、冠心病等繼發(fā)性焦慮；排除興奮劑、成癮藥等的戒斷反應，強迫癥、恐懼癥、疑病癥、抑郁癥、躁狂癥、精分癥等伴發(fā)的焦慮。 （ 3）強迫癥 ⅰ 定義： 以不能被主觀意志所克制，反復出現(xiàn)的觀念、意向和行為為特征。特點是有意識的 自我強迫 和 反強迫并存 ，二者強烈沖突使病人 感到焦慮和痛苦 ； 病人體驗到觀念或 沖動系來源于自我 ，但 違反自己意愿 ，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。 ⅱ 病因 （ 1）遺傳：一級親屬遺傳危險率為 15%。 （ 2）生化：可能與 5羥色胺功能增強有關。 （ 3）生理：巴甫洛夫?qū)W派認為強迫癥是在強烈情感體驗影響下，大腦皮層興奮或抑制過程過度緊張或沖突，形成孤立的病理惰性興奮灶，由于條件聯(lián)系的形成，使強迫癥狀固定下來。 （ 4）心理：弗洛尹德學派認為強迫癥是病理的強迫性格的進一步發(fā)展；行為主義學派認為首先通過條件反射，由某種特殊情境引起焦慮，為減輕焦慮，患者產(chǎn)生逃避或回避反應以減輕焦慮。以后由于操作性條件反射使強迫癥持續(xù)。 ⅲ 強迫癥診斷標準： CCMD3 A癥狀標準 ： 符合神經(jīng)癥診斷標準，并以強迫癥狀為主，到少有以下 1項： a以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶，強迫性對立觀念、窮思竭力、害怕喪失自控能力等； b以強迫行為（動作）為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問等； c上述癥狀的混合形式； d病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的； e強迫癥狀反復出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。 B嚴重標準：社會功能受損。 C病程標準 ： 符合癥狀標準至少已 3個月。 D排除標準： 排除其他精神障礙導致的繼發(fā)性強迫癥狀，如精分癥、抑郁癥、恐懼癥等；排除器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強迫癥狀。 （ 4）軀體形式障礙 ①定義：患者 反復陳述軀體癥狀 不斷要求醫(yī)學檢查，無視檢查陰性結果和醫(yī)生的解釋 、再三保證，均不能打消其疑慮。即使有時存在某些軀體障礙，但不能解釋其癥狀的性質(zhì)、程度，不能解釋其痛苦與優(yōu)勢觀念。常伴焦慮、抑郁情緒。 ②診斷 標準： ⅰ 以軀體不適癥狀為主，并伴以下一項： （ ⅰ ）對軀體癥狀過分關注，但不是妄想； （ ⅱ ）對身體健康（生理現(xiàn)象或異常感覺）過分關注，但不是妄想； （ ⅲ ）反復醫(yī)學檢查，但陰性結果和解釋仍不能打消其疑慮。 ③嚴重標準：社會功能受損。 ④病程標準：病期達 3個月。 ⑤排除標準：排除其他神經(jīng)癥。 ⑥ 軀體形式障礙包括： ⅰ 軀體化障礙 ： ⅱ 疑病癥 ； ⅲ 軀體形式自主神經(jīng)紊亂 ； ⅳ 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。 ⅰ 軀體化障礙： 診斷 （ ⅰ ）以 多樣、多變的軀體癥狀 （胃腸