二級綜合醫(yī)院評審細則(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 。無記錄扣2分。 ②院長定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質量相關重大問題。查活動記錄。 無記錄扣2分 ③職能部門開展質量教育，監(jiān)督、檢查與持續(xù)改進活動。有工作計劃、檢查與持續(xù)改進記錄。 無計劃、無記錄扣1分。 ④了解科主任科室醫(yī)療質量管理工作情況，發(fā)生醫(yī)療質量、安全問題能否及時處理，有無整改措施。 無整改措施扣2分。 ⑤建立醫(yī)療質量與安全管理處罰規(guī)定。不落實處罰規(guī)定扣2分 項目 評價要素 分值 評價內容與方法扣分標準 評價結果 （二）實施全面質量管理與持續(xù)改進（30分）醫(yī)院要有全面質量管理與持續(xù)改進實施方案。職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 2 ①有質量管理與持續(xù)改進實施方案（包括檢查標準、考核方案及改進措施等）。無實施方案扣3分 ②查閱醫(yī)院全面質量管理方案實施情況和效果評價。無年度效果評價不得分。落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度。積極開展醫(yī)療質量示范科室創(chuàng)建活動。 6 ①落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度等核心制度。醫(yī)療質量管理職能部門有檢查核心制度執(zhí)行情況的工作記錄。查閱制度文件及實施記錄。②抽查運行病歷和出院病歷，檢查核心制度落實情況。③查看創(chuàng)建醫(yī)療質量示范科室。①缺一項制度扣2分；無核心制度的檢查情況記錄扣2分，扣完為止。②一處不符合制度要求扣2分。 ③未開展醫(yī)療質量示范科室創(chuàng)建活動，扣2分。加強質量關鍵過程流程管理（主要指：危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等）。 5 有質量關鍵過程管理流程和制度，有明確的監(jiān)控指標和內容。抽查23個病區(qū)，查閱資料，實地考核，了解醫(yī)務人員執(zhí)行情況。每項執(zhí)行不好扣2－3分。加強重點部門及重要崗位的管理。 5 建立重點部門及重要崗位（如急診科、手術室、ICU、供應室、輸血科、麻醉科、檢驗、病理、藥事、護理、門診、感染、病案管理等）監(jiān)管制度，醫(yī)療質量管理部門每月至少一次檢查，監(jiān)控有記錄。 無制度不得分，無落實記錄扣3分 加強全員質量和安全教育培訓，轉變質量和安全意識。 3 有職工質量和安全教育培訓計劃,每半年開展一次全員質量和安全教育，有培訓記錄。查閱職工培訓原始資料，現(xiàn)場提問職工培訓情況，重點訪談科主任和護士長。 一項不符合要求酌情扣1分 醫(yī)療技術人員均應接受心肺復蘇技術培訓，并掌握正確的復蘇技術。 4 要求醫(yī)療技術人員正確掌握心肺復蘇技術?，F(xiàn)場抽查3－4人，1人不合格扣1分。 醫(yī)院應建立先進可行的醫(yī)療質量評價方法，確保醫(yī)療質量的持續(xù)改進。 5 醫(yī)院采用培訓、監(jiān)督、檢查、分析、評價、反饋、公示、獎懲等方法，持續(xù)改進醫(yī)療質量。現(xiàn)場查看工作實際狀況，看質量存在問題是否得到持續(xù)改進。 無改進方法扣2分，無持續(xù)改進措施扣3分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （三）醫(yī)療技術準入管理（20分）落實醫(yī)療技術審批、準入、應用、監(jiān)督、評價制度，嚴格新技術、新業(yè)務準入與管理。 10 ①按照衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定，有新技術、新業(yè)務管理考核制度，建立技術審批、準入、應用、監(jiān)督與評價制度，并進行全程跟蹤管理。查相關資料。 無制度扣1分。無資料記錄不得分。 ②建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。③建立醫(yī)療技術檔案，新技術、新業(yè)務檔案完備率達到100% 。 ④有開展新技術項目應急處置預案。 無應急預案扣2分，未落實記錄酌情扣分。 醫(yī)療技術、科研項目開展應符合法律法規(guī)要求及醫(yī)學倫理道德規(guī)范。 5 ①查醫(yī)療技術、科研項目檔案。不符合法律法規(guī)要求不得分。 ②人體試驗項目應履行知情同意和談話簽字手續(xù)，并有醫(yī)學倫理委員會論證報告。 未履行知情同意和談話簽字手續(xù)不得分；無論證報告扣1分。 3具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展 5 ①有開展新技術、新業(yè)務的專業(yè)技術人員。查看資格證書、職稱證書與培訓證明，審核專業(yè)技術人員的實際技術能力是否達到要求。1項不符合要求扣1分 ②有相應的設備與設施，查看設備配置和設施情況。③有新技術開展中的評估制度、中止制度以及重新開展該技術的制度。④建立落后技術力量、設備與設施淘汰機制。項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （四） 患者重點安全目標監(jiān)測（20分） 正確辨識患者及手術部位。4 建立科室患者身份識別制度和程序，患者身份辨識至少采用2種辨識方法，避免錯誤的手術部位、錯誤的手術患者及錯誤的術式流程?，F(xiàn)場檢查落實情況。 達不到要求扣4分。 增強醫(yī)患溝通的有效性。3 與患者溝通應采用患者理解的語言并保證溝通效果?，F(xiàn)場抽查落實情況。 達不到要求扣3分 提高使用高危險藥物及物品的安全性。 3 高危險藥物及物品應標識醒目，放置安全。使用高危險藥物前應進行充分安全性論證，并做好應用后的不良反應安全檢測?，F(xiàn)場檢查落實情況。 一項不符合標準扣2分 改進使用輸液泵的安全性。 3 輸液泵應定期進行安全性及計量準確性檢測，并作好觀察記錄。現(xiàn)場檢查落實情況。 達不到要求扣3分改善臨床警示系統(tǒng)的有效性。 2 臨床警示系統(tǒng)（如緊急呼叫、分級護理、飲食標識等）應準確有效，確?；颊叩玫秸_的監(jiān)測與警示?，F(xiàn)場檢查落實情況。 達不到要求扣2分降低院內感染的風險 。 5 評價職能部門及關鍵部門：有完善醫(yī)院院內感染規(guī)范，根據(jù)患者病種及其感染性，采取消毒隔離措施，減少院內感染的風險。 無配套文件不得分；達不到要求扣3分。項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （五）非手術科室質量與安全管理（25分） 科室制訂“全面質量管理實施計劃”。執(zhí)行住院患者入院、出院標準。 6 ①查閱科室全面質量管理實施計劃及實施情況。無實施計劃扣3分， ②落實患者入院、出院標準。未落實扣3分 為住院病人制訂適宜的診療計劃。 6 抽查住院病歷，檢查：①制訂診療計劃人員資質，普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。 1人次不符合規(guī)定扣1分 ②診療計劃應與病人病情相結合，并隨病情變化調整，檢查計劃、治療計劃、計劃調整分析和檢查結果分析等，應在病歷中記錄體現(xiàn)。 病種質量控制。 6 抽查20份出院病歷，重點考核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時、有效。 入出院診斷符合率二級≥90% 急危重病人搶救成功率≥80%。一份病歷不符合要求扣1分。 臨床路徑管理試點。2查看臨床路徑管理試點工作開展情況未開展的不得分加強運行病歷質量監(jiān)控與管理 5 重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。抽查10份運行病歷，評價診斷、檢查、治療質量，要求診斷及時、檢查合理、治療恰當，特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書。一份病歷不符合要求扣1分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （六）手術科室質量與安全管理（50分） 科室制訂“全面質量管理實施計劃”。建立住院患者入院、出院標準。 5 查閱科室全面質量管理實施計劃及實施情況。無實施計劃扣5分，落實不好扣2分。無患者入院、出院標準扣3分。 為住院病人制訂適宜的診療計劃。 8 抽查20份住院病歷，檢查：①制訂診療計劃人員資質，普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。 1人次不符合規(guī)定扣2分 ②診療計劃應與病人病情相結合，并隨病情變化調整，檢查計劃、治療計劃、計劃調整分析和檢查結果分析等，應在病歷中記錄體現(xiàn)。 一份病歷不符合要求扣2分。 落實手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。各級醫(yī)師按手術權限開展手術。 5 ①制訂各級醫(yī)師手術分級管理制度，嚴格落實手術標準，不準超權限實施手術。 發(fā)現(xiàn)1例未按手術權限開展手術不得分。 ②制訂、落實手術室安全核查制度、重大手術報告、審批制度，有原始資料記載。 1例未符合要求扣2分 嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度 5 ①建立大中型手術術前討論制度。 無制度扣2分。 ②術前討論內容在病歷中應詳細記載，準確記錄。抽查10份出院病歷。1例未討論不得分；討論內容不詳細、記載不明確酌情扣分。 落實告知制度。 4 有關風險、潛在并發(fā)癥和備選方案，都應與患者及其家屬或其代理人進行告知與討論。抽查10份出院病歷，重點是入院后談話制；術前、術中、術后談話制；創(chuàng)傷性診療活動談話制；麻醉談話制；輸血談話制；重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知制度等落實情況。 1份病歷不合格不得分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （六）手術科室質量與安全管理（50分）圍手術期管理措施到位。5抽查10份運行病歷，檢查術前：診斷、手術適應征明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式應及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。發(fā)現(xiàn)一處達不到要求扣1分。麻醉安全管理。 8①建立麻醉安全管理制度和工作程序規(guī)范，重點是術前查房與術后訪視制度。無制度和工作程序扣2分。②抽查10份病歷及走訪手術病人，查看麻醉方案、麻醉同意書、術中麻醉意外處理等落實情況。一項不符合要求扣1分。③麻醉死亡率≤%，查看死亡統(tǒng)計資料。達不到要求扣2分。病種質量控制。 5 抽查20份出院病歷，重點考核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時、有效。 入出院診斷符合率二級≥90% 急危重病人搶救成功率≥80%；臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%；擇期手術患者術前平均住院日≤3天一份病歷不符合要求扣1分，扣完為止。 加強運行病歷質量監(jiān)控與管理5 重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。抽查10份運行病歷，評價診斷、檢查、治療質量，要求診斷及時、檢查合理、治療恰當，特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書。 一份病歷不符合要求扣1分。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （七）門診工作質量與安全管理（30分） 建立門診質控組織，完善質控標準，對門診質量進行全面考核。 8①有健全的門診質量管理體系，有質量管理與持續(xù)改進的方案。 達不到要求扣1分。 ②查看職能部門質量管理工作記錄，對門診“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”有具體監(jiān)控措施。 達不到要求扣1分。 ③有門診就診病人緊急情況處理預案，實地考核醫(yī)護人員對預案的熟悉程度， 。 ④落實首診負責制度，抽查門診日志及門診病歷。 落實不力扣1分。 門診布局和診療流程合理，設施齊全方便，服務功能完善。10①建立門診診療流程和服務規(guī)范。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤１０分鐘。未建立扣1分 ②現(xiàn)場查看預約診療制度、流程及預約診療人次。未開展的扣2分，未取得實效的扣1分。③現(xiàn)場查看門診環(huán)境及布局、就醫(yī)流程、便民措施。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。未設專門候診區(qū)扣1分，門診布局、就醫(yī)流程不合理扣1分，無便民措施扣1分。④抽查35名在崗職工，檢查對診療流程和服務規(guī)范了解程度。每人次對診療流程、。⑤問卷調查門診病人滿意度?；颊邔﹂T診服務不滿意酌情扣分。依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。 6①根據(jù)門診工作量，及時調配醫(yī)務人員，現(xiàn)場考核。普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例二級≥5０％。落實不好酌情扣分。 ②二級醫(yī)院普通門診主治醫(yī)師以上人員比例≥60%。③3次門診仍未確診病人，當班醫(yī)師應及時請上級醫(yī)師復診或請相關科室會診或收治入院。發(fā)現(xiàn)1例3次門診未確診病人沒有請上級醫(yī)生復診或請相應科室會診或收治入院扣1分。門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 6門診病歷和處方符合《病歷書寫基本規(guī)范》和《處方管理辦法》，抽查10份門診病歷和100份門診處方。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （八）急診質量與安全管理（30分）１