二級綜合醫院評審細則-資料下載頁

　　

【正文】 自送檢到出具結果時間≤48小時。②抽查20例常規切片，10例冰凍切片及5例細胞學檢查，病理診斷與臨床主要診斷符合率≥60%。每下降1%。執行上級醫師復片和科內閱片制，疑難病理執行省中心專家會診或省內外上級醫院會診制。5 查制度文件及記錄。無制度扣1分，未執行或未記錄扣1分。冰凍切片與石蠟切片優良率高，病理與臨床確診率符合要求。5 抽查20例冰凍切片及常規切片：二級醫院病理診斷準確率≥90%。冰凍、石蠟切片優良率≥85％每下降1%。（十三）醫學影像專業質量與安全管理（30分） 專業設置及其設備滿足臨床需求，提供24小時急診服務。6 ①檢查專業設置、設施服務情況。有常規、急診醫學影像專業服務清單；設置不合理不得分。 ②醫學影像（包括普通放射、 CT、超聲等專業）服務項目能滿足臨床需要，提供24小時急診檢查服務。服務項目不能滿足臨床基本需求扣1分，不能提供24小時急診服務扣1分。落實《放射診療管理規定》等規章制度，環境與防護達到標準，有設備保養、維護、檢修等制度。6 ①有衛生、環保部門對環境與設備年度監測報告。 無報告或監測不合格不得分。 ②環境防護要達到標準，科室導醫、射線有害標識明顯；注意射線防護及患者安全；對員工要進行放射防護培訓，定期健康檢查，個人防護要達標；有設備操作規程及保養、檢修合格記錄。 。 人員配置與結構合理。由合格人員從事影像工作。 6 員工滿足工作需要，人員資質符合崗位要求。 。 項目評價要素分值評價內容與方法扣分標準評價結果（十三）醫學影像專業質量與安全管理（30分）執行技術操作規范及質量控制標準，落實臨床隨訪制度，定期進行質量評價與改進。 6 ①查看資料：有規章制度、崗位職責，執行技術操作規范，有質量控制標準，定期進行質量評價，有記錄。無標準、無記錄不得分。 ②有收集意見渠道，定期召開醫學影像與臨床病例討論會，有記錄。 無記錄扣1分。 ③開展臨床病例隨訪工作，隨訪有記錄。 無記錄扣1分。 各類醫學影像資料質量符合要求，報告及時、準確、規范，有審核制度。 6 ①科室有質量管理組織，有質量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質量失控處理改進措施。 ②臨床陽性率：ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率，二級醫院除大型Ｘ光機檢查陽性率≥6０％外，均≥７０％。一項達不到要求扣1分。 ③抽查10分診斷報告：書寫符合規范，敘述表達清楚。大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。影像常規檢查、超聲、心電項目檢查自檢查開始到出具結果≤30分鐘；一份達不到要求扣1分； ④堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發現與陰性有上級醫師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫師的更正重新報告及簽字制度。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （十四）藥事質量與安全管理（30分） 加強藥品管理工作，落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。 3 ①成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執行藥品招標采購的規定，新藥臨床使用應有申請和審批的制度；有崗位操作規程。查閱相關文件與制度。 一項達不到要求扣1分。 ②藥學部（科）主任應有藥學專業或藥學管理專業本科以上學歷并由具有本專業高級技術職務任職資格者擔任，查藥學部（科）主任及所有人員資歷證明，禁止非藥學專業技術人員從事藥學工作。 藥學部主任無相關資質扣1分，發現1人次無資質不得分。 ③抽查35名藥學人員，考核相關法律、法規知識的掌握情況， 。 藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。 5 ①門診藥房實行大窗口或柜臺式發藥，有文明服務規范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷殘）病人服務的措施。 。 ②設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務，現場查看并訪談病人。 。 ③制定標準調配操作規程。 。 ④制定并執行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放，對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規定；藥庫中藥飲片標識清楚，現場查看；抽查至少2家經銷企業資質和2種藥品， 。 ⑤調劑藥品是嚴格執行“四查十對”制度，發出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調配、核對、發藥人簽字。現場詢問35名門診患者，查看100張處方。處方合格率≥９５％ 。 ⑥藥品召回制度，健全規范 。 ⑦隨時抽查藥房24小時服務情況。 。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （十四）藥事質量與安全管理（30分）制訂臨床常用藥物目錄及用藥規范，建立突發事件藥品供應應急預案，保證藥品供應。 5 ①醫院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證， 無藥品目錄和自制制劑目錄扣1分。 ②有突發事件藥品供應應急預案，有相關藥品儲備。 無預案扣1分，不能滿足藥品供應酌情扣分。 開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。 5 藥學專業技術人員參與合理用藥的指導、監督、評價。藥品比例控制符合上級衛生部門規定要求。查控制措施，提供醫院藥品采購、消耗信息。 無控制措施扣1分，藥品比例不符合要求扣1分。 開展藥物安全性監測（主要包含三項內容：藥物不良反應、用藥失誤、濫用藥物）。定期編印臨床藥學信息。 4 ①根據《藥物不良反應報告和監測管理辦法》成立ADR監測小組，制定藥物不良反應監測和報告制度、調劑差錯管理程序，發生用藥差錯應按規定程序和時間報告。查看文件及實施記錄。 1處不符合要求扣1分 ②定期編印臨床藥物信息,介紹新藥及相關藥物不良反應等， 達不到要求不得分。 建立臨床藥師工作制度。 4 有臨床藥師工作制度。 無制度扣1分。 有臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作的記錄， 。 加強毒麻藥品、放射性藥品、一類精神藥品等管理。 4 按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規范與程序，有安全保證措施。現場查看特殊藥品管理與使用情況。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （十五）輸血質量與安全管理（20分） 落實《輸血法》、衛生部《采供血機構和血液管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。嚴禁醫院非法采血。 4 ①制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規定并執行和落實，查看文件及資料。 未成立委員會或未履行職責者扣2分；未制定實施細則、考核辦法扣1分。 ②醫院設置獨立的輸血科（血庫），面積、布局、流程合理，建立各項規章制度。查看文件，實地查看。 未設立輸血科（血庫）扣2分，無相關制度扣1分，抽考2名工作人員，1人不能掌握工作制度與操作規程扣1分，面積不達標扣1分 ③每年至少進行一次臨床輸血知識培訓。查看培訓記錄，抽查510名醫務人員，了解輸血基本知識掌握程度。 無會議記錄或記錄不實扣1分，無培訓記錄扣1分。 ④定期對科室臨床用血情況進行考核并及時反饋或通報。查看相關資料。 無通報扣1分。 ⑤查看上級部門檢查記錄， 發現1例非法采供用血，一票否決。 醫院具備為臨床提供24小時供血服務的能力。 3 與指定供血單位簽訂供血協議，保障合理的貯血基數，具備24小時臨床供血的能力。查看供血協議及執行情況，備用血液品種和數量能保障臨床工作需要。 不能提供24小時供血服務扣2分。不能提供治療性血液成份扣1分。 建立醫院輸血管理組織、工作制度、技術操作規程。 4 檢查有關文件及相關資料： ①成立臨床輸血管理委員會，有臨床用血的管理制度、信息反饋制度等。 ②有血液入庫、核對、交叉配血與發出庫的技術操作規程和登記制度。 。 嚴格輸血適應癥，開展成分輸血，建立輸血申請與會診制度、輸血前告知制度。成分輸血比例符合要求。 3 嚴格輸血適應癥；全血和成份輸血適應癥合格率≥90％，開展成分輸血比例二級≥90％ 。抽查20份輸血病例。 發現1例無適應征用血扣1分，成份輸血率達不到要求不得分。 落實臨床輸血用血登記制度和用血報批手續、輸血前檢驗和核對制度。 3 ①輸血前檢查項目齊全、規范； ②嚴格執行輸血技術操作規程； ③病人輸血前簽訂輸血知情同意書； ④急診用輸血的規定和程度。 。 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （十五）輸血質量與安全管理（20分）制訂控制輸血感染方案，開展臨床互助獻血工作。 3 ①制定并實施控制輸血感染的方案，有質量和安全保障條件及措施；②制定并實施臨床互助獻血實施方案，積極開展臨床互助獻血活動；③報廢血液處理符合規定；④貯血冰箱定期消毒，并進行細菌學監測；⑤輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；血袋按規定回收、保存、銷毀；⑥一次性器材有銷毀記錄。1處不符合規定扣1分。 （十六）醫院感染管理質量與安全40分成立醫院感染管理組織，人員配備合理，專職人員在感染控制業務方面經過教育、培訓，有資格證書。 4 ①建立健全醫院感染管理三級網絡組織：醫院感染管理委員會、醫院感染管理科（或辦公室），臨床監控小組。②配備符合要求的專職人員：＜100病床應指定分管人員，＞100病床應有專職人員。③專職人員職責、分工明確、持證上崗。④醫院感染管理知識培訓：專職人員每年不少于15小時，新上崗人員、進修生、實習生上崗前不少于3小時，醫務人員每年不少于6小時。⑤抽查510名醫務人員，檢查醫院感染基本知識知曉程度 ①②③；⑤一名醫務人員對感染知識不掌握，扣1分。 制定落實醫院感染管理辦法及突發醫院感染事件應急預案。 4 有醫院感染管理辦法及突發醫院感染事件應急預案，檢查應急預案落實情況。 無應急預案不得分 醫院布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。 4 醫院的布局、設施和工作流程符合衛生部《醫院感染管理辦法》的要求。現場查看病區和特殊科室的布局、設施及工作流程， 。 落實醫院感染監測、診斷和報告制度。 4 ①定期開展醫院感染的各項監測，能夠完成醫院感染突發事件的調查報告；向臨床醫護人員提供抗感染藥物使用的相關信息。查閱上一年度原始資料及年度內監測登記本。未定期開展醫院感染監測不得分，缺1項扣1分。 ②無菌手術切口甲級愈合率≥９７％；無菌手術切口感染率≤０．５％，醫院感染率二級≤8％；醫院感染漏報率≤10％，醫療器械滅菌合格率達100%。查看滅菌登記資料。1項未達標扣1分 項目 評價要素 分值 評價內容與方法 扣分標準 評價結果 （十六）醫院感染管理質量與安全40分加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。 4 按照《醫院感染管理辦法》，查看重點部門的感染控制措施、管理資料。一個部門達不到要求扣1分。 醫院應定期對醫務人員進行醫院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，適當時也要對患者家屬和其他陪護人員進行教育。參與臨床合理使用抗菌藥物的督導和落實。 4 有醫院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓計劃與培訓記錄。查培訓計劃和培訓記錄。 無計劃、無培訓扣1分。 醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范 4 各科室有根據科室特點制定的無菌技術操作常規、消毒隔離工作制度和手衛生規范。抽查醫、護、技人員各2人考操作，查看無菌操作常規及消毒隔離制度執行情況。 1人不合格扣1分。 按規定可以重復使用的醫療器械，應進行嚴格的消毒或滅菌。 4 ①根據不同用途選擇消毒或滅菌方式，進入人體組織的醫療器械必須滅菌，凡接觸人體皮膚、粘膜的醫療用品必須消毒。②能夠合理地使用化學消毒劑。考核4名醫務人員能否正確選擇消毒或滅菌方法及對消毒劑的選用原則和配制方法的掌握情況。 未對醫療器械和醫療用品進行消毒、滅菌扣1分；選擇消毒或滅菌方法不正確扣1分；不能正確使用化學消毒劑扣1分。 開展耐藥菌株監測，對確定的有明顯感染危險的區域，進行常規的微生物培養監測，并定期向臨床公示醫院感染監測信息。 4 ①嚴格按衛生部抗菌藥物臨床使用原則，醫院有抗菌藥物合理使用管理制度和監控措施，并成立相應的專家指導小組，并有落實制度相關措施。查閱管理制度及其落實情況， 1項不符合要求扣1分。 ②開展耐藥菌株監測。檢驗科提供藥敏試驗和耐藥菌株監測的情況， 不能提供扣1分， ③現場抽取10份病歷，查看抗菌藥物使用和藥敏試驗情況， 1份病歷不合格扣1分。 醫院要應用危險因素、感染率及其趨勢的信息，設計或修改感染控制程序，使醫院感染降到最低水平。 4 二級以上綜合醫院要開展監測資料計算機管理，對資料定期進行分析。 無分