呼吸困難識別、處理與轉運原則(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 性酸中毒時pH~，意識障礙，呼吸肌疲勞，自主呼吸微弱甚至停止等。對重度哮喘患者宜選用經口插管的途徑，氣管插管的內徑不小于 。 第三十一頁，共八十四頁。 ? 〔三〕并發癥處理 ? 1．張力性氣胸及時予以胸腔閉式引流。 ? 2. 痰液阻塞時加強氣道管理，濕化氣道，及時吸痰，必要時可行支氣管肺泡灌洗。 第三十二頁，共八十四頁。 支氣管哮喘急性發作處理流程 PEF為呼氣峰流速； SaO2為動脈血氧飽和度； PaO2為動脈血氧分壓； PaCO2為動脈血二氧化碳分壓； SABA為短效 β2受體沖動劑； 1 mmHg= kPa 第三十三頁，共八十四頁。 急性左心衰 中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南〔 2024〕 第三十四頁，共八十四頁。 定義 ? 急性心力衰竭是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注缺乏和急性肺淤血綜合征。臨床上急性左心衰較常見，包括：急性心源性肺水腫；心源性休克；慢性心衰急性失代償。 第三十五頁，共八十四頁。 臨床表現 ? 〔一〕病癥 ? 1．呼吸困難 患者常突發極度呼吸困難，呼吸頻率達 30—40次／分，鼻孔張大，吸氣時肋間隙和鎖骨上窩凹陷。按嚴重程度可依次表現為： ? 〔 1〕端坐呼吸：左心衰竭典型表現 ? 〔 2〕夜間陣發性呼吸困難 ? 〔 3〕急性肺水腫：是急性左心衰最嚴重的表現 第三十六頁，共八十四頁。 臨床表現 ? 以肺淤血、體循環淤血以及組織器官低灌注為特征的各種病癥、體征。 ? ①肺循環淤血的病癥和體征：端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、咳嗽并咯〔粉紅色〕 泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，Ｐ２亢進，Ｓ３或〔和〕Ｓ４奔馬律。 ? ②體循環淤血的病癥和體征：頸靜脈充盈、外周水腫〔雙側〕、肝淤血〔腫大伴壓痛〕、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血〔腹脹、納差〕、腹腔積液。 第三十七頁，共八十四頁。 ? ③低灌注的臨床表現：低血壓〔收縮壓＜９０ｍｍＨｇ〕、四肢皮膚濕冷、少尿［尿量＜０ .５ｍＬ／〔ｋｇ ｈ〕］、意識模糊、頭暈。 ? 2．交感神經興奮表現：周圍血管收縮，動脈壓升高，心率增快，面色蒼白，四肢濕冷，出冷汗。 第三十八頁，共八十四頁。 心臟生物學標記物檢查 ? 血漿 B 型鈉尿肽〔 BNP〕 或 N 末端鈉尿肽前體〔 NTproBNP〕 ? 有助于鑒別心源性和非心源性呼吸困難 ,當血BNP100pg/mL?NTproBNP300pg/mL根本可排除AHF? ? 心力衰竭嚴重程度和預后的評估 第三十九頁，共八十四頁。 ? 肌鈣蛋白 I/T〔 cTnI/T〕 ? 心電圖 ? 超聲心動圖 ? X片或胸部 CT 第四十頁，共八十四頁。 診斷與鑒別診斷 ? 診斷要點 ? 〔 1〕 原有根底心臟疾病，也可不伴根底心臟病。 ? 〔 2〕 突發呼吸因難，呈端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰 ? 〔 3〕 面色灰白，口唇發紺，大汗淋漓，聽診雙肺濕噦音或哮嗚音，心率 130～ 140次／分，心尖區可聞及舒張期奔馬律： ? 〔 4〕胸部 X線檢查顯示肺間質水腫。 第四十一頁，共八十四頁。 ? 鑒別診斷 急性左心衰與支氣管哮喘相鑒別，后者常有反復發作史，出汗和發紺不明顯，肺部哮鳴音常為高調、樂音，鼾音和濕噦音較肺水腫為少。大量粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于診斷急性肺水腫。 ? 也要與 ARDS及肺栓塞鑒別 第四十二頁，共八十四頁。 治療 ? 急性左心衰危及生命，應迅速搶救，救治目標是：改善組織供氧，減少靜脈回流，緩解焦慮，治療原發病和消除誘因 ? 1．體位：患者取坐位或半臥位、雙腿下垂，以減少靜脈回流，降低呼吸做功，改善氧供 ? 2. 氧療與通氣支持 第四十三頁，共八十四頁。 利尿劑 ? 利尿劑是治療心衰的重要基石 ? 無論病因為何 ,有容量超負荷證據的 AHF患者均應在初始治療中采用靜脈利尿劑 ?但對于有低灌注表現的 AHF患者 ,在到達足夠的灌注前 ,應防止用利尿劑 ? ? 袢利尿劑〔如呋塞米 ?布美他尼和托拉塞米〕 作為治療 AHF的一線藥物 ,AHF時多首選靜脈注射 ? 呋塞米靜脈注射后 5min出現利尿效果 ,30~60min到達頂峰 ,作用持續約 2h?一般首劑量為 20~40mg,對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者 ,首劑量可加倍 ? 第四十四頁，共八十四頁。 血管擴張劑 ? 硝酸甘油與硝酸異山梨酯 :適用于 ACS伴心衰的患者? ? 硝酸甘油：一般采用微量泵輸注 ,從 10~20μg/min開始 ,以后每 5min遞增 5~10μg/min,直至心力衰竭的病癥緩解或收縮壓降至 100mmHg左右 。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量 1mg/h,根據病癥體征可以增加到不超過 10mg/h?病情穩定后逐步減量至停用 ,突然終止用藥可能會出現反跳現象 ?硝酸酯類藥物長期應用均可能產生耐藥 ? ? 收縮壓 90mmHg或較根底血壓降低 30%?嚴重心動過緩〔 40次 /min〕 或心動過速〔 120次 /min〕患者不宜使用硝酸酯類藥物 ? 第四十五頁，共八十四頁。 ? 硝普鈉 :適用于嚴重心衰 ?有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者 ? ? 小劑量 10~20μg/min開始靜脈滴注 ,以后酌情每5~10min遞增 5~10μg,直至病癥緩解 ?血壓由原水平下降 30mmHg或血壓降至 100mmHg左右為止 ? ? 長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒 ,合并腎功能不全患者尤其謹慎 ?靜脈輸注時需要避光 ? 第四十六頁，共八十四頁。 ? 重組人利鈉肽：可作為血管擴張劑單獨使用 ,也可與其他