呼吸困難識別、處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則-資料下載頁

　　

【正文】 六十一頁，共八十四頁。 輔助檢查： ? 動脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥、但多達(dá)40%的患者動脈血氧飽和度正常。 ? 血漿 D二聚體：測定體的主要價值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對確診無益。 ? 心電圖：表現(xiàn)無特異性。可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián) V1~ V4及肢體導(dǎo)聯(lián) Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF的 ST段壓低和 T波倒置， V1呈 QR型， SⅠ QⅢ TⅢ 〔即 Ⅰ 導(dǎo)聯(lián) S波加深，Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q/q涉及 T波倒置〕，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 第六十二頁，共八十四頁。 ? 超聲心動圖：可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時臨床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞，可明確診斷。間接征象多是有心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如有心室壁局部運(yùn)動幅度下降，右心室和〔或〕有心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動脈干增寬等。 第六十三頁，共八十四頁。 ? 肺部 CTA檢查 ? 肺動脈造影：肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)〞，直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征〞的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。 第六十四頁，共八十四頁。 診斷 疑心急性肺栓塞的患者采取 “三步走〞策略，首先進(jìn)行臨床可能性評估，然后進(jìn)行初始危險分層，最后逐級選擇檢查手段明確診斷。 第六十五頁，共八十四頁。 第六十六頁，共八十四頁。 第六十七頁，共八十四頁。 初始危險分層： ? 可疑高危急性肺栓塞：存在休克或持續(xù)低血壓。休克或持續(xù)性低血壓是指收縮壓 90 mmHg和〔或〕下降 ≥40mmHg，并持續(xù) 15 min以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。 ? 可疑非高危急性肺栓塞 ：無休克或持續(xù)性低血壓那么為。 第六十八頁，共八十四頁。 第六十九頁，共八十四頁。 第七十頁，共八十四頁。 第七十一頁，共八十四頁。 第七十二頁，共八十四頁。 治療 ? 血液動力學(xué)和呼吸支持：對心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給予適度的液體沖擊〔 500 ml〕有助于增加心輸出量。 ? 低血壓患者：去甲腎上腺素、多巴酚丁胺和〔或〕多巴胺、腎上腺素均可以根據(jù)情況選擇 第七十三頁，共八十四頁。 抗凝治療 ? 肝素：負(fù)荷劑量 2 000—5 000 IU或 80 IU/kg靜脈注射，繼之以 18 IU/。 第七十四頁，共八十四頁。 抗凝治療 ? 低分子肝素 5000U 皮下注射 Q12H ? 口服抗凝劑：華法林 推薦初始劑量為 1—3 mg。為到達(dá)快速抗凝的目的，應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素重疊應(yīng)用 5d以上，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔 INR〕到達(dá)目標(biāo)范圍〔 ~〕并持續(xù) 2 d以上時，停用普通肝素、低分子量肝素 ? 達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班 第七十五頁，共八十四頁。 溶栓治療 ? 尿激酶和阿替普酶 ? 溶栓禁忌證：〔 1〕絕對禁忌證：出血性卒中； 6個月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近 3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部損傷； 1個月內(nèi)消化道出血；能看出的出血高風(fēng)險患者。〔 2〕相對禁忌證： 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作〔 TIA〕發(fā)作；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或分娩后 1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓〔收縮壓 180 mmHg〕；嚴(yán)重肝功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；活動性潰瘍。對于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數(shù)禁忌證應(yīng)視為相對禁忌證 第七十六頁，共八十四頁。 ? 溶栓時間窗：急性肺栓塞發(fā)病 48 h內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好，對于有病癥的急性肺栓塞患者在6—14 d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。 第七十七頁，共八十四頁。 溶栓本卷須知： ? 〔 1〕溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查，血常規(guī)、血型、 APTT、肝腎功能、動脈血?dú)狻⒊曅膭訄D、胸片、心電圖 ? 〔 2〕備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書。 ? 〔 3〕使用尿激酶溶栓期間勿同時使用普通肝素，rtPA溶栓時是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過程中可繼續(xù)應(yīng)用。 ? 〔 4〕使用 rtPA時，可在第 1 h內(nèi)泵入 50 mg，如有無不良反響，那么在第 2h內(nèi)序貫泵入另外 50 mg。尿激酶 20240IU/kg/2h。 ? 〔 5〕溶栓治療結(jié)束后，每 2～ 4 h測定 APTT，水平低于基線值的 2倍〔或 80 s〕時，開始標(biāo)準(zhǔn)的肝素治療。推薦溶栓治療后數(shù)小時繼續(xù)給予普通肝素，然后可切換成低分子量肝素。 第七十八頁，共八十四頁。 ? 外科血栓去除術(shù) ? 經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療 ? 靜脈濾器 ? 急性肺栓塞的病人需要接受至少 3個月以上的抗凝治療。 第七十九頁，共八十四頁。 轉(zhuǎn)運(yùn)原那么 第八十頁，共八十四頁。 ? 目的： 為了尋求或完成更好的診療措施以期改善預(yù)后，根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)實施的不同地域， ? 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)； ? 院際轉(zhuǎn)運(yùn)是指在不同醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運(yùn)。 第八十一頁，共八十四頁。 ? 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)該充分評估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險。在現(xiàn)有條件下積極處理后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運(yùn)。 第八十二頁，共八十四頁。 第八十三頁，共八十四頁。 內(nèi)容總結(jié) 呼吸困難識別、處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原那么。②呼氣性呼吸困難 :多見于支氣管哮喘、 COPD患者，表現(xiàn)為呼氣延長伴有喘鳴音。雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮嗚音，呼氣相延長。 〔 1〕 原有根底心臟疾病，也可不伴根底心臟病。但假設(shè)二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全的肺水腫患者 ,可用洋地黃制劑 ?。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第 2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。轉(zhuǎn)運(yùn)原那么 第八十四頁，共八十四頁。