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一例aecopd病例討論(編輯修改稿)

2025-10-04 10:50 本頁面

　

【文章內容簡介】腹軟，無明顯壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，四肢肌力正常，病理征〔〕。治療方案：繼續目前抗感染、抗炎、解痙平喘、止咳化痰治療方案。患者昨日血壓仍較高加用厄貝沙坦氫氯噻嗪控制血壓，密切監測患者血壓變化。第九頁，共二十二頁。患者病程記錄及治療方案。 2024511 9： 00 day9 患者氣喘較前明顯好轉。體格檢查： Bp： 170／ 70mmHg，神清，雙側瞳孔等大等圓，口唇紫紺，呼吸稍促，頸軟，桶狀胸，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺可聞散在及哮鳴音， HR： 82次／分，律齊，未聞及明顯雜音，劍突下可及心音，強于心尖部。腹軟，無明顯壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌力正常，病理征〔〕。患者抗感染療程 9天，治療方案：暫?？垢腥局委?，余治療方案同前，密切觀察患者病情變化第十頁，共二十二頁。患者病程記錄及治療方案 2024511 23： 00 day9 患者于上午輸液結束回家后，下午 18： 00左右感畏寒不適，隨后出現發熱及胸悶不適，至 22： 00感胸悶呼吸困難，周身乏力，家屬送來病房，覺心前區發悶，無明顯疼痛及壓榨感，無放射痛，否認尿頻尿急尿痛及腰痛病癥，無腹瀉腹痛，無咯血。體檢：體溫，雙肺可及少許濕羅音及散在干啰音，心律齊，心率 102次／分，Ｒ： 24次／分， Bp：162／ 90mmHg， SPO2 97%。此患者診斷慢性阻塞性肺病并肺部感染是明確的，再次出現發熱不排除病毒感染，急查血象、 PCT、 TNI、血培養；治療上可抗病毒治療；給予對癥降溫、補液及補鉀治療，并平喘治療。囑患者多飲水；上述處理后患者病癥稍有緩解，繼續密切觀察病情變化第十一頁，共二十二頁。患者病程記錄及治療方案 2024512 16:00 day10 患者今日有發熱，最高體溫 ℃ ，伴乏力、精神飲食差，仍有胸悶氣喘病癥，咳痰較前無明顯多。查體：體溫，心率 105次／分，Ｒ： 22次／分， Bp： 170／70mmHg， SPO2 97%。神清，雙側瞳孔等大等圓，呼吸稍促，雙肺可聞散在及哮鳴音， HR： 105次／分，律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，無明顯壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌力正常，病理征〔〕。輔助檢查： 20240512 降鈣素原〔 (ng/mL)；肌鈣蛋白(ng/mL)； 20240511 電解質：鉀 (K) (mmol/L)↓；20240512全血細胞計數 +五分類：白細胞計數 (10^9/L)，中性粒細胞計數 (10^9/L)↑，中性粒細胞比率 (%)↑，血紅蛋白濃度 (g/L)↓，血小板計數 (10^9/L)。治療方案：經驗性調整抗生素至美羅培蘭和口服莫西沙星抗感染治療，密切觀察患者病情變化。第十二頁，共二十二頁。患者病程記錄及治療方案 2024515 11： 10 day13 患者昨日無發熱，昨日最高體溫 ℃ ，胸悶、氣喘病癥較前明顯好轉，無明顯咳嗽、咳痰

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