醫院感染管理(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 血適應癥，開展成分輸血，成分輸血比例符合要求。開展術中自體血回輸技術。定期召開輸血管理會議，研究控制與提升臨床用血管理工作質量。有控制輸血感染的方案以及檢測措施、應急預案。有輸血反應及輸血感染疾病的登記報告、調查處理和救治方案、實施措施與成效評估。四、醫療保健輔助技術管理100分醫療保健輔助技術科室分別從組織管理（制度建設、設備設施、人員資質）、服務項目功能、質量控制等幾個方面進行評價，同一評價標準對不同等級婦幼保健機構的要求在實施細則予以適當區別。㈠特檢科建立健全工作制度、人員職責、操作規程，嚴禁非醫學需要的胎兒性別鑒定，并有嚴禁非醫學需要胎兒性別鑒定的宣教警示。人員資質：診斷醫生是執業醫師，有相應醫療設備上崗資格證書，醫師職稱及數量符合工作需求。開展項目：開展婦科、產科和胎兒生物物理監測或彩色多普勒常規超聲檢查；開展產前超聲診斷；開展成人和新生兒心臟及上腹部超聲檢查；開展婦女乳腺超聲檢查；開展胎兒心臟、新生兒顱腦和少女性早熟超聲檢查。質量管理：報告文書和檢查登記清晰、規范、完整；超聲診斷與臨床診斷符合率達到相應等級標準；有臨床隨訪登記；醫療機構間檢查結果互認。設備保養與完好：萬元以上設備完好率≥95%，要求有保養、維修登記記錄。建立健全心電圖室工作制度、人員職責、操作規程；診斷醫生必須是執業醫師，有相應醫療設備上崗資格證書，醫師職稱及數量符合工作需求。質量管理：心電圖報告書寫清晰、規范，檢查登記完整；疑難圖像登記存檔保管；心電圖診斷與臨床診斷符合率達到相應等級標準；醫療機構間檢查結果互認。設備保養與完好：萬元以上設備完好率≥95%；有保養、維修登記記錄。㈡檢驗科落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定。特殊檢驗項目專業技術人員持證上崗，檢驗科主任符合任職資格要求。臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。由經過培訓合格的專業技術人員負責檢驗和解釋檢驗結果。臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢驗服務。遵循規范的程序進行標本收集、確定、處理、安全轉送以及銷毀工作。對檢驗報告實行歸口管理和檢驗報告簽發制度，按規定時間出具報告。實驗室質量管理標準統一，按規定開展室內質量控制、參加室間質量評估。不出具無質量控制的檢驗報告（包括但不限于臨床檢驗項目、科學研究項目）。檢測方法、儀器操作須有臨床化學檢驗標準操作程序（SOP），專業人員均知曉并執行。實驗室設備定期進行常規檢查、維護和校準，及時淘汰不合格的設備與試劑。轄區內醫療機構間檢驗結果互認。㈢病理科建立健全規章制度、崗位職責，人員配備資質合格、有效，儀器設備、設施配置符合相應等級婦幼保健機構標準要求。病理工作能夠滿足婦幼保健、臨床醫療及教學科研工作需要。由經過培訓、掌握技術、適應環境和經驗豐富的人員負責檢查并解釋檢查結果。病理報告及時、準確、規范，實行審核制度。出具報告者須有病理專業執業醫師證書和崗位培訓合格證書。遵循規范程序進行標本收集、確定、處理、安全轉送以及銷毀工作，標本、病理切片、蠟塊和送檢單保存符合規定。執行上級醫師復片和科內閱片制，疑難病理執行區域中心專家會診或上級醫療保健機構專家會診制。冰凍切片與石蠟切片優良率≥85%，病理診斷與臨床診斷符合率達到相應等級婦幼保健機構標準要求。參加室間質量控制及培訓活動，轄區內醫療機構間檢查結果互認。㈣放射科落實《放射診療管理規定》等規章制度，有操作規程及臨床隨訪制度。放射診斷專業設置、設備及設施滿足臨床需求，人員梯隊合理，放射診斷服務工作人員持證上崗，提供24小時急診服務。開展與婦女、兒童健康相關的基本醫療所需放射診斷服務項目，包括但不限于常規透視與攝片、乳腺透照檢查、子宮輸卵管造影、胃腸道普通造影和鉬靶檢查。各類影像資料質量（包括但不限于放射診斷與臨床診斷符合率、甲級片率等）符合要求，報告及時、準確、規范，有審核制度。有放射診斷服務質量控制標準，有醫學影像質量評價與改進措施并組織實施，轄區內醫療機構間檢查結果互認。有設備保養、維護、檢修與應急保障、定期檢測等制度，環境與人員防護達到標準。第四篇：醫院感染管理醫院感染管理一、院內感染管理制度為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染委員會，領導院內感染管理工作。感染管理委員會成員定期深入各科室，督促檢查預防院內感染工作。分析評價監測資料并及時向有關科室和人員反饋信息，爭取有效措施減少各科感染的危險因素，降低感染率。加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員監控水平。協同全院各科室院內感染監控工作，提高業務技術指導和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。對廣大醫務人員進行預防院內感染知識訓練和繼續教育，做好有關消毒，隔離專業知識的技術指導工作。二、醫院感染管理規范醫務管理在醫院感染管理工作中，應履行以下職責。1）、組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。2）、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用，一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理制度。3）、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制工作，根據需要進行醫師人力調配，組織對病人的治療和善后處理。護理管理部門在醫院感染管理工作中履行以下職責: 1）、組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。2）、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療 69 用品的管理與有關醫院感染管理的規章制度。3）、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。一次性使用醫療用品要求：一次性使用醫療用品用后必須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重新使用和回流市場。病房的醫院感染管理1）、遵守醫院感染管理的規章制度2）、病室必要時進行空氣消毒、地面應濕式清掃、遇污染時即刻消毒。3）、病人床單、被套、枕套每周更換、被血液、體液污染時及時更換。4）、病床應濕式清掃，一床一套（巾）、床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床單元必須進行終末消毒處理。5）、彎盤、體溫計用后應立即消毒處理。6）、治療室、病室、廁所等應分別設置拖布、標記明確，分開清洗、懸掛、晾干、定期消毒。7）、垃圾置塑料袋內、封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運。三、無菌操作制度在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。執行無菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環境清潔。夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。進行無菌操作時凡未經消毒的手，臂均不可直接接觸無菌物品和超過無菌區取物。無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物分別放置。無菌包一經打開即不能視為無菌，應盡早使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內。無菌包應按消毒日期順序放置在固定的柜廚內，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。無菌鹽水及酒精，新潔爾滅棉球每周消毒一次，容器內敷料如干棉球，紗布塊等不宜裝得太滿，以免取用時碰在容器外被污染。四、輸血科醫院感染管理制度為了加強實驗室內醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療質量，特制定本規范。實驗室根據相關的需要和規定，設置有清潔區、半清潔區和污染區。所有實驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。管理要求：（1）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。（2）必須嚴格按衛生部門頒發的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。（3）各區潔凈度的要求：患者自體血、儲存、發放血液應分室進行，并配備有相應的隔離設施。（4）保持環境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面應用高效殺毒劑處理。（5）儲血冰箱應專業用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，每周一次，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測一次，監測結果應達到規定的要求，不得檢出致病性微生物和霉菌。（6）感染病人自體采集的血液應隔離儲存并設明顯標志。（7）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生自體表面污染或銳器刺傷，應及時處理。（8）廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物分類收集，并進行無害化處理。（9）做好相關的工作記錄和處置記錄。五、檢驗科醫院感染管理制度為了加強實驗室內醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療質量，特制定本感染管理規范。實驗室根據相關的需要和規定，設置有清潔區、半清潔區和污染區。所有實驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔