醫療保險風險分擔探討(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 作為分析基礎和方法 什么是保險？ ? 保險是一種經濟補償制度。 一種法律關系 一種社會工具 ? 社會醫療保險具有社會經濟供濟互助、分散風險、共擔風險的性質。 保險制度產生與發展 ? 近代保險事業是資本主義發展的產物 起源于 19世紀 80年代的德國 補償勞動者因工傷事故遭受的各種損失的制度 . ? 社會保險興起是現代保險制度發展的特征 醫療保險模式 ? 國家保健醫療型 —— 英國模式 ? 社會醫療保險型 —— 德國、日本模式 ? 商業醫療保險型 —— 美國 ? 保健儲蓄計劃型 —— 新加坡 社會醫療保險是社會保障的重要組成部分 公共衛生社會福利（全體公民）基本醫療保險工傷保險生育保險社會保險（工薪職工）醫療救助社會救助（貧困人群、老人）我國社會健康保障體系醫療保險風險分擔 2 醫療保險風險分擔對象 ? 參保者 ? 保險方 ? 服務提供方 醫療保險風險分擔方式 按比例分擔 參保者的支付方式 起付線 最高限額 （ 封頂線 ） 醫療保險費用 支付方式 后付制：按項目支付 總額預付制 保險方的支付方式 預付制 按住院日 、 病人數支付 按病種支付 一體化制 （ HMO） 醫療保險費用支付方式 ? 按服務項目付費 (fee for services) ? 固定費率（每天、每例） ? 按病種付費 (disgnosisrelated grouping, DRGs) ? 按人頭付費 (capitation) ? 總額預算 (global budgets) 服務提供者的風險水平 無風險 高風險 按服務 固定費率 按病種 按人頭付費 總額 項目 預算制 付費 病人就醫對服務提供者的激勵 低激勵 高激勵 總額預算 按人頭 按病種 固定費率 按服務項目 亞洲地區支付情況 按項目 固定費率 按病種 按人頭 總額預算 中國 臺灣 韓國 泰國 泰國 日本 香港 韓國 傳統醫療保險與管理式醫療比較 3 管理式醫療概念 大致定義 ： ? 把醫療服務的提供與醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統 ? 這種系統的醫療服務對象是加入該系統的成員 。 管理式醫療組織形式 ? 健康維持組織（ Health Maintenance Organization 或 HMO）； ? 優先醫療服務提供者組織（ Preferred Provider Organization 或 PPO）； ? 排他性醫療服務提供者組織（ Exclusive Provider Organization 或 EPO）； ? 服務點計劃（ Point of Service Plans 或 POS）等。 管理式醫療 各種組織共同具備的要素： ? 對醫療服務的提供與資金供給的共同管理； ? 建立成本控制手段； ? 醫療服務供方與保險費用支付方式之間風險分擔； ? 對使用醫療服務者管理 。 管理式醫療 管理式醫療通過改革醫療費用付費方式 ? 采取 DRGs預付制 ? 按人頭付費的包干制（ Capitation） ? 醫療服務優惠價的優先制（ PPOs） ? 控制醫療服務量的使用管理（ utilization Review）等手段 有效地控制了醫療費用的高速度增長。 管理式醫療運作方式與目標 ? 通過與經過挑選的醫療服務提供者 （ 醫院 、 醫生 ） 達成協議； ? 向加入系統的參保者提供疾病治療與預防等一系列醫療服務； ? 制定改善醫療服務質量與醫藥使用的審核計劃； ? 強調加入者增強自身健康保健意識 ， 減少對醫療服務的使用； ? 建立經濟上的獎勵機制 ， 鼓勵醫療服務供方和需方控制費用 。 傳統醫療保險與管理式醫療比較 ? 選擇醫療服務對象 ? 醫療費用支付方式 ? 保險系統的功能 ? 風險承擔方式 ? 醫療服務提供者的激勵機制 ? 醫療服務質量監督 傳統醫療保險與管理式醫療比較 傳統醫療保險 ? 對于醫療服務提供者的選擇沒有限制 ? 以按服務付費方式支付醫